Дев'ять місяців вагітності ... В очікуванні малюка майбутня мамарахує дні, але ось сюрприз – дитина вирішила народитися раніше!
На щастя, для сучасної медицини народження недоношених дітей не така проблема, як раніше. Які вони, недоношені діти, та в чому їх особливості?
За критеріями ВООЗ, малюк, що народився після 22-х тижнів вагітності та з масою тіла вище 500г, є життєздатним, виходжування недоношених дітей при цьому можливе.
Які діти вважаються недоношеними?
Недоношена дитина- Це малюк, який народився в гестаційному періоді від 22 до 37 тижнів, що має масу тіла менше 2500г і довжину менше 45 см.
Керуючись цими показниками, визначають різні ступені вираженості недоношеності:
Новонароджені вагою 900-500г – це недоношені діти з екстремально низькою масою тіла, найчастіше це глибоко недоношені діти за терміном гестації. Для таких дітей, швидше за все, можливі проблеми зі здоров'ям та наслідки у майбутньому.
Навіть якщо вага недоношеної дитини більш-менш нормальна, гестаційний термін вважають більш достовірним та стійким показником.
Чому малюк народжується раніше терміну
Питання, чому народжуються недоношені діти, і як їх виходжувати – одне з найбільш обговорюваних в акушерській та неонатологічній практиці.
До основних етіологічних факторів недоношеності відносяться:
- вік вагітної віком до 18 років або перші пологи у жінки старше 30-ти;
- як не дивно, на це впливає і вік батька – молодше 18 або старше 50 років (у Європейських країнах);
- перерва між пологами менше 2-х років;
- запальні гострі чи загострення хронічних захворювань матері;
- емоційні стреси;
- патологічне перебіг вагітності;
- неповноцінне харчування чи незбалансований раціон майбутньої мами;
- шкідливі звички як майбутньої матері, і батька – куріння, алкоголізм, наркоманія);
- професійні шкідливості - фізично важка праця, одноманітне перебування у вимушеному становищі, стояча робота, вплив токсичних речовин;
- незадовільні матеріально-побутові умови життя вагітної;
Також значну роль відіграє відсутність чи неповноцінність медичної допомогидо та під час вагітності.
Зовнішні прояви недоношеності
Крім того, що недоношений відрізняється за вагою та гестаційним віком, існують ще й зовнішні прояви.
Надбавка у вазі та зростанні.
Отже, основні ознаки недоношеної дитини:
- шкіра малюка зморшкувата, темно-червона;
- майже повністю відсутня підшкірно-жирова клітковина (її відсутність таки пояснює колір шкіри малюка);
- вушні раковини м'які, податливі;
- багато гарматного волосся, яке покриває обличчя, кінцівки та спинку;
- низьке розташування пупка;
- недорозвинення статевих органів - у дівчаток малі статеві губи не прикриті великими, у хлопчиків - не опущені в мошонку яєчка;
- незарощення черепних швів;
- відкриті велике, мале та бічні темечки.
Норми недоношеної дитини, природно, відрізняються від тих, з якими діти народжуються зазвичай, але згодом ця різниця зменшується, а потім повністю зникає.
Особливості ранніх дітей
Фізичний стан недоношених новонароджених.
У дітей, що з'явилися на світ раніше строку, відстають у розвитку всі органи та системи. Тому лікування недоношених дітей враховує усі вікові особливості.
Оскільки не завершено формування легеневої тканини, обов'язковим є введення Сурфактанту – препарату, який перешкоджає спаданню легеневих альвеол, та допомагає їм розправитися. Якщо доза Сурфактанту недостатня, у дитини можуть бути прояви дихальної недостатності.
Так як натуральний сурфактант починає вироблятися у дитини масою не менше 500г, відповідно, для кожного ступеня недоношеності є своє дозування. Чим менший гестаційний вік новонародженого, тим вищий дефіцит сурфактанту, а значить, вища ймовірність легеневої патології.
Також, у практиці часто зустрічаються такі особливості:
- Непостійна частота дихання у недоношених дітей. Коли малюк неспокійний, у нього може бути тахіпне (прискорене дихання) – приблизно 60-80 зітхань за хвилину, у стані спокою малюк дихає рідше. Це настільки нестабільно, що іноді можуть відбуватися зупинки.
- Дітки, народжені раніше терміну, не вміють пристосовуватися до змін навколишнього середовища, тому температура у недоношеної дитини нестабільна, вони схильні до переохолодження або перегріву.
- Від навколишнього середовища залежить і серцева діяльність малюка – у занадто спекотному приміщенні дитина стає неспокійною, серцеві скорочення частішають, тахікардія може зростати до 200 уд/хв. Якщо дитині холодно – серце теж сповільнюється.
- Недосконалість нервової системи призводить до появи різноманітної неврологічної симптоматики. Якщо малюк надалі розвивається добре, неврологічні симптоми поступово зникають. Розвиток недоношених дітей відстає приблизно 1-2 місяці від доношених однолітків.
- Набір ваги у недоношених дітей також відрізняється. Фізіологічна втрата маси тіла відновлюється повільніше, цей процес може займати 2-3 тижні, тому що у таких діток безумовні ковтальний та смоктальний рефлекси розвинені слабо або навіть можуть бути відсутніми. Надалі дітки теж повільніше, ніж їхні термінові ровесники, набирають вагу.
- До того ж, через незрілість травної системиДосить часто виникають її порушення, що проявляється диспепсіями, колітами, кишковим дисбіозом. Їжа перетравлюється повільно, тому малюків мучать запори та метеоризм.
- Сітківка ока у недоношених дітей теж незріла і закінчує формування лише до 4-го місяця життя. Через низку причин нормального розвитку сітківки може бути порушено, у разі виникає важке захворювання – ретинопатія чи ретролентальная фіброплазія недоношених.
- Порушення нормального кровопостачання сітківки сприяють утворенню нових судин, які не зовсім повноцінні та мають дуже тонкі стінки, що мають тенденцію до розриву. Через це в оці часто виникають крововиливи, як невеликі, так і великі. Крім того, недостатнє харчування сітківки викликає розростання фіброзної тканини в її товщі та на поверхні, що призводить до відшарування і у важких випадках дитина може втратити зір. Тому всі дітки, які з'явилися на світ у гестаційному віці до 30 тижнів, обов'язково мають бути оглянуті лікарем-офтальмологом.
- На тілі недоношених малюків іноді є гемангіоми – це темно-червоні плями, які складаються з розширених кровоносних капілярів. Гемангіоми безпечні, але їх все одно повинні контролювати педіатр і онколог. Подібні плями стають менш інтенсивними до 12 місяців життя дитини, потім поступово зникають. Зазвичай це трапляється до 4-5 років.
Особливості недоношених дітей у тому, що у них набагато частіше виникають крововиливи в мозок та асфіксія, часто розвивається анемія.
Хвороби недоношених дітей мають пряму залежність від довкілля та догляду.
Ці дітки найбільш схильні, через недосконалість імунної системи, тому вимагають більш ретельного догляду та пильної уваги.
Чому малюк жовтіє
Особливо недоношених варто розглянути окремо, оскільки більшість мам, бачачи, що шкіра малюка пожовкла, починають панікувати і одразу звинувачувати лікарів, мовляв, недодивилися.
Насправді, жовтяниця то, можливо фізіологічної, тобто. трапляється в нормі у абсолютно здорових дітей, а може бути патологічною, яка свідчить про наявність захворювань.
Печінка новонародженого не розвинена повною мірою, для неї характерна значна васкуляризація, неповноцінна диференціація паренхіматозної тканини, слабкий сполучний розвиток. Гістологічно зрілою (такою як у дорослих) печінка стає лише до 8 років життя малюка.
Так як печінка ще "не навчилася" виконувати всі свої функції так як потрібно, на 2-3й день життя немовля починає жовтіти. Це фізіологічна жовтяниця – підвищення в організмі кількості білірубіну, яка в нормі проходить за кілька днів.
Якщо шкіра дитини почала жовтіти в перший день і продовжується цей стан більше 10 днів, жовтяниця розцінюється як патологічна, а отже, є симптомом якогось захворювання і потребує ретельної діагностики.
Фізіологічна жовтяниця спостерігається у понад 80% недоношених дітей та приблизно у 60% доношених. Візуально вона проявляється, коли значення білірубіну у крові недоношеної дитини становить 85-100мкмоль/л.
Чому у недоношених дітей жовтяниця зустрічається частіше? Все дуже просто – органи такої дитини сильно недорозвинені і їм потрібно більше часу на адаптацію та корекцію роботи.
Головне - зберегти малюкові життя
Виходжування недоношених дітей важкий, довгий та емоційно напружений процес. З чим меншою вагою народилася дитина, тим складніша і небезпечніша ситуація. Етапи виходжування малюків залежать від гестаційного віку, ваги та індивідуальних адаптаційних особливостей крихітного новонародженого організму.
Відразу після народження малюка поміщають у закритий кувез («інкубатор»), в якому підтримується оптимальна температура, що перешкоджає переохолодженню або перегріву малюка. Потім очищають дихальні шляхи та відновлюють дихання.
Якщо цього вимагає ситуація, то проводять реанімаційні заходи – штучну вентиляцію легень та порушення серцевої діяльності.
Після цього дитину переводять до палати інтенсивної терапії, де вона перебуває у кувезі з постійним, цілодобовим моніторингом. Тут малюк знаходиться доти, поки його організм потребує відновлення та корекції життєво важливих функцій.
Коли життєві показники малюка нормалізуються, дитина починає набирати вагу, її можуть перевести у звичайне відділення для новонароджених. Нетерплячі бабусі, дідусі та інші родичі чекають на знайомство з новим членом сім'ї, постійно цікавляться, коли ж, нарешті, можна забрати маму з малюком додому. Це залежить від того як дитина реагує на оточення, їсть і видужує.
З якою вагою виписують недоношених дітей? Виписати недоношеного новонародженого можна тоді, коли він набере 2500 ваги. Однак, якщо дитина почувається добре, патологічних відхилень у неї немає, то можуть виписати і з вагою 2000 року.
Так досить часто відбувається, якщо вагітність була багатоплідною і у мами вчасно народилася двійня чи трійня, просто дітки при народженні мали менші розміри, ніж їхні однолітки від одноплідної вагітності.
Якщо новонароджена недоношена дитина погано набирає вагу, вона може провести у стінах лікувального закладу кілька тижнів і навіть більше. Дітки з IV ступенем недоношеності через 3-4 тижні можуть лише відновити фізіологічну втрату ваги, і потім почати додавати.
Більшість малюків, що народилися раніше терміну, розвиваються абсолютно нормально, просто їм потрібно більше часу.
Коли, нарешті, дитина опиниться вдома, все ж таки варто почекати з частими візитами родичів і дати їй можливість спокійно адаптуватися до нової обстановки.
Догляд за недоношеним будинку
Так як нервова система таких дітей є незрілою, природно, що вони спізнюються від своїх однолітків у моторному розвитку приблизно на 6-8 тижнів. Від цього залежить те, коли недоношені діти починають тримати голову, гуляти, гукати, перевертатись, цікавитись іграшками, повзати, ходити. Не потрібно підштовхувати і квапити дитину, всі навички прийдуть свого часу.
При патронажі лікар чи медсестра обов'язково контролюють, як швидко недоношені діти набирають вагу.
Як правило, збільшення у вазі недоношеної дитини починається з двох місяців, у три він вчиться утримувати голову і її вага збільшується майже в півтора рази.
У цей час все ще дуже важливо підтримувати оптимальний для дитини температурний режимприміщення (температура повітря 24).
На четвертому місяці життя малюк вже добре тримає голову, фіксує погляд та починає видавати звуки. Саме в цей час буде корисно розпочати курс легкого масажу, повітряні ванни.
У п'ять місяців немовля вчиться усміхатися, звертати увагу на іграшки, намагатися схопити їх ручками.
Після півроку незрілість дитини виражена менше, а до 2-х років їх не відрізнити від доношених.
Досить часто недоношені дітки «плутають» моторні навички – починають пізно повзати, спочатку встає, а потім вчаться сідати, довго ходять навшпиньки.
Зміцнювальні процедури
Водні процедури чудово зміцнюють усі системи організму недоношеної дитини, тому щоденне купання цих дітей не тільки бажане, але й необхідне. Залежно від ситуації, перші купання може проводити лікар-неонатолог, процедури обов'язково проводяться під рефлектором. Потім навчаються купати малюка батьки.
Температура води для купання має бути не нижче 37, але й дуже високою її робити теж не можна.
З перших тижнів життя дитині починають проводити профілактику рахіту: УФ-опромінення, вітамін Д, потім масаж та поступове загартовування.
З двомісячного віку недоношеним діткам дозволяють зимові прогулянки, якщо температура повітря за вікном не нижче -8. Влітку можна починати гуляти раніше. Спочатку прогулянки тривають по 15 хвилин, потім їх тривалість поступово збільшується до 1-2 години взимку і 2-3 години влітку.
Дільничний лікар-педіатр обов'язково встановлює за недоношеними дітьми диспансерне спостереження до 7 років із періодичними консультаціями невропатолога та інших вузьких фахівців.
Режим харчування недоношених
У недоношених дітей свої особливості вигодовування. Спочатку вони не вміють смоктати груди і ковтати молоко, потім, коли вчаться це робити, сильно втомлюються, навіть на другому-третьому місяці життя. Оскільки годування у період має бути частим, їх обов'язково догодовувати зцідженим грудним молоком.
Звичайно, материнське молоко – найоптимальніший продукт для новонародженого. Але у разі агалактії матері або наявності будь-яких протипоказань до грудного вигодовування, починають годування недоношеної дитини сумішшю, яка адаптується під незрілий організм, наприклад, «Препілті», «Пренутрилон», «Алпрем», «Ненатал», «Пре-НАН» та інші.
Правила перших годівель залежать від гестаційного віку малюка:
* малюк отримує грудне молоко тільки в тому випадку, якщо після прийому 5% розчину глюкози не було зригування.
Якщо вигодовування штучне, то скільки суміші має з'їдати недоношена дитина, обов'язково визначає лікар-неонатолог або педіатр. У середньому малюк повинен отримати 150 мл суміші на 1 кг ваги на добу. Отриманий результат потрібно розділити на 8 годівель (одне годування раз на три години), тоді стане відома одноразова доза.
Малюк, який при народженні важив менше 2500г, першу добу повинен з'їсти 60 мл молока або суміші. Потім загальний обсяг порції щодня збільшують на 20мл, доки досягнуть добової норми в 200 мл. Це – середні норми розрахунку харчування. Так як кожна дитина індивідуальна, обов'язково потрібна консультація неонатолога.
Коли вага дитини досягне 3,5 кг, можна поступово переходити не шестиразовий режим годівлі.
Коли вводити прикорм недоношеній дитині? З яких продуктів краще починати?
Терміни початку введення недоношеному малюку прикорму розрахувати дуже просто – додайте до фактичного віку той термін, на який він раніше народився.
Наприклад, якщо дитина з'явилася на світ раніше терміну на 2 місяці - прикорм вводимо не 6, а 8 місяців і так далі.
У принципі, прикорм недоношених дітей не відрізняється від прикорму доношених. Спочатку в раціон малюка поступово вводять каші з круп, багатих на залізо, цинк і вітаміни. Це рис, гречка, кукурудза. У кашку можна додавати соняшникову або оливкову олію.
Після введення каш потроху додають овочеве пюре. Екзотичними овочамиі фруктами зловживати не варто. Найкраще використовувати типові для вашого регіону сезонні плоди. Прекрасно підійдуть кабачок, броколі, цвітна капуста, морква.
Через два місяці після початку підгодовування малюкові можна запропонувати кефір і поступово вводити жовток та м'ясні продукти.
Що стосується пиття, то дитина, яка перебуває на грудному вигодовуваннідодаткового пиття не потребує. Потреба пиття виникає не раніше 10 місяців, коли малюк вже отримує достатню кількість прикорму.
Проте, все ж таки буде краще, якщо батьки обговорять питний режим дитини з лікарем. Якщо недоношений малюк ще й штучний, воду давати обов'язково, але використовувати можна тільки кип'ячену.
Окремо про щеплення
Останнім часом наголошується на тенденції відмови батьків від проведення вакцинації навіть доношеним дітям. Що вже говорити про реакції на слово «щеплення» батьків дітей, що народилися раніше! Але все ж щеплення недоношеним дітям потрібні, щоб захистити без того ослаблений організм від зовнішніх інфекцій.
Навіть дітки з дуже маленькою вагою здатні добре перенести щеплення, утворюючи достатню кількість антитіл, здатних захистити дитячий організм.
Проведення вакцинації БЦЖ, що належить у доношених дітей на 3-й день життя, можливе після набору недоношеною дитиною маси тіла більше 2 кг. А комплексне щеплення АКДС+ОПВ+ХІБ у 2-3 місяці краще провести недоношеним діткам в умовах стаціонару.
Реабілітація недоношених дітей – це не лише лікарський контроль та постійний медичний догляд, це цілий комплекс заходів, у якому активну роль мають брати батьки.
Створення для малюка оптимальних умов, комфортного зовнішнього середовища, психоемоційний зв'язок з мамою та татом з перших хвилин після народження, є запорукою успіху виходжування та розвитку крихти, що вирішила з'явитися на світ раніше часу.
Навіть немовлята, що народилися вчасно, нерідко змушують своїх батьків сильно турбуватися щодо їхнього здоров'я. Чого вже говорити про тих малюток-«квашинок», що поспішили «вийти у світ» раніше визначеного терміну. Справді, батьків недоношених дітей чатують на серйозні потенційні дитячі захворювання та ускладнення, про які їм, як мінімум, варто мати уявлення. Як у тій прекрасній і точній приказці: «Поінформований, значить уже озброєний»...
Нерідко недоношених малюків поміщають у спеціальні кувези-інкубатори, де підтримуються особлива температура, вологість та кисневий режим.
Особливості недоношених дітей
Недоношеними вважаються діти, народжені до 37 тижня вагітності. Таким дітям доведеться дуже нелегко в перші місяці свого «дострокового» життя - адже їм належить не тільки інтенсивно наздоганяти своїх однолітків, але й сміливо чинити опір безлічі потенційно небезпечних патологій. Про найпоширеніші з них – розповімо докладно.
Найчастіше після народження недоношені діти на деякий час поміщаються у стаціонар, у відділення інтенсивної терапії, де фахівці-неонатологи уважно стежать за їх здоров'ям, а також здійснюють заходи щодо виходжування недоношених дітей.
Час, який малюк, який народився раніше терміну, проведе у стаціонарі на дорощуванні та виходженні, безпосередньо залежить від того, наскільки "маленьким" він народився. У середньому у російських клініках, у відділеннях інтенсивної терапії недоношених, дітки проводять від 15 до 45 діб.
У багатьох недоношених дітей деякий час відсутній смоктальний рефлекс – харчування таких малюків здійснюється за допомогою спеціального зонда. Деякі не можуть самостійно дихати – їх приєднують до відповідної апаратури.
До найбільш важливим особливостям недоношених дітейвідносяться:
- незріла центральна нервова система (ЦНС), що виявляється у млявості дитини, хаотичних рухах ручок та ніжок, відсутності смоктального рефлексу;
- не сформована система шлунково-кишкового тракту, надмірно малий обсяг шлунка і слаборозвинена кишкова мускулатура;
- незріла здатність до терморегуляції (саме тому більшість недоношених дітлахів потребують перебування у теплих та вологих кувезах);
- нерозвинена дихальна система (у сильно недоношених дітей, як правило, в момент народження легені не здатні самостійно розкритися і наповнитися повітрям), що виражається в поверхневому "рваному" диханні та зупинках дихання при перевантаженні (наприклад, через плачу);
- незріла шкіра, яка дуже вразлива до впливу мікробів та легко травмується навіть при звичайному дотику.
Під постійним наглядом лікарів-неонатологів відділення інтенсивної терапії недоношена дитина перебуває доти, доки її життєві та фізичні показники не наблизяться до норм народженої вчасно дитини.
І, звичайно ж, поряд з виходжуванням та дорощуванням недоношених немовлят у стаціонарах здійснюється і ретельний їхній медичний огляд на предмет виявлення серйозних захворювань. Отже, у недоношених дітей найчастіше виявляються такі патології:
Недорозвинені легені та патології дихання
Більшість дітей легені формуються на 36 тижні вагітності. Хоча існують і винятки, адже розвиток кожної дитини відбувається індивідуально. Якщо мати вже знає, що дитина народиться раніше терміну, вона може замовити процедуру амніоцентезу (взяття на пробу навколоплідних вод для лабораторного дослідження), за допомогою якої можна перевірити рівень зрілості плоду. У деяких випадках для того, щоб прискорити формування легень у плода, до пологів матері можуть зробити ін'єкцію стероїдів. Недоношена дитина, легені якої ще не сформувалися, ризикує зіткнутися з такими ускладненнями:
- Респіраторний дистрес-синдром, що викликає у дитини різке, нерегулярне дихання У цьому випадку виходжування недоношеної дитини проводять за допомогою подачі в легені додаткового кисню (апаратом дихальної підтримки) або використанням респіратора, або створенням постійного позитивного тиску в дихальних шляхах, або інтубацією трахеї. У важких випадках немовляті вводять дози поверхнево-активної речовини, якої не вистачає легень.
- Транзиторне тахіпное новонародженихтобто швидке поверхневе дихання. Цей стан може спостерігатися як у недоношених, так і немовлят повного терміну. Виходження недоношеної дитини в цьому випадку, як правило, проходить без медичного втручання та займає до кількох днів. Поки дихання новонародженого не нормалізувалося, використовують внутрішньовенну годівлю.
- Бронхолегіювальна дисплазія легеньвиникає, коли пошкоджено легені новонародженого. На жаль, коли недоношених лікують за допомогою апарату штучної вентиляції, їх легкі, через свою слабкість, не завжди можуть витримати постійний тиск, що нагнітається апаратом. Недоношені діти, яких поміщали в апарат штучної вентиляції більш як на двадцять вісім днів, наражаються на високий ризик розвитку БЛД.
Пневмонія недоношених дітей
Ще один важкий наслідок, з яким найчастіше стикаються недоношені діти – пневмонія. Вона викликається інфекцією в тій ділянці легень, яка задіяна в обміні вуглекислого газу та кисню. Запалення, що виникає, зменшує об'єм простору, доступного для обміну повітря. Це може призвести до того, що організм дитини не отримуватиме кисень у потрібній кількості.
У цьому випадку лікування недоношених дітей включатиме антибіотики, а також постачання організму додатковим киснем та інтубацію. Якщо пневмонію вчасно не почати лікувати, вона може розвинутись у смертельну інфекцію або призвести до сепсису або .
Апное та брадикардія
До вельми поширених хвороб недоношених дітей належать також апное та брадикардія. Апное – це короткочасні зупинки дихання. У стаціонарах до цієї ситуації фахівці завжди готові: якщо у недоношеної дитини розвивається нерегулярне дихання та паузи досягають 10-15 секунд, у відділенні інтенсивної терапії, де вона перебуває на виходженні, зазвучить сигнал тривоги, закликаючи медиків на допомогу.
Брадикардія називається зниження частоти серцевих скорочень. Сценарій той самий: якщо пульс недоношеного малюка падає нижче 100 ударів на хвилину, також спрацьовує сигналізація.
Спеціальна апаратура у відділеннях виходжування недоношених дітей цілодобово стежить за всіма життєво важливими показниками немовлят.
Зазвичай легке поплескування по спинці новонародженого допомагає «нагадати» йому знову дихати, а також збільшує частоту серцевих скорочень. Але іноді малютці потрібна і серйозніша спеціалізована допомога.
Інфекції у недоношених дітей
Звичайних діток, народжених у строк, від більшості інфекцій захищає не тільки мамине грудне молоко та частковий мамин імунітет, а й два життєво важливі органи – шкіра та дихальна система. І те, й інше в нормі перешкоджають проникненню всередину вразливого організму безлічі вірусів та бактерій. Але у недоношеної дитини спостерігається певна недорозвиненість - системи дихання, і зрілості шкірних покривів.
Високий ризик розвитку інфекцій у недоношених дітей – це друга причина, через яку цих малюків деякий час утримують у кувезах. Ці ліжечка-інкубатори не тільки створюють довкола дітлахів сприятливих клімат, а й захищають їх від інфекцій.
Внутрішньошлуночковий крововилив (ВЖК)
Діти, народжені раніше 34 тижня, стикаються з підвищеним ризиком внутрішньошлуночкового крововиливу в мозку. Справа в тому, що під час пологів тиск у кровоносних судинах змінюється так різко, що слабкі судини можуть із цим не впоратися. У майбутньому ВЖК може призвести до таких ускладнень як церебральний параліч, розумова відсталість, труднощі в навчанні.
Внутрішньочерепний крововилив зустрічається приблизно у кожної третьої дитини, яка народилася на 24-26 тижні вагітності. Якщо передчасні пологи неминучі, лікар може прописати вагітній жінці ліки, які зменшать ризик тяжких внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених.
Ретинопатія недоношених
Це вкрай небезпечне захворювання, яке вражає недорозвинені судини та капіляри в очах недоношених дітей. Ретинопатія недоношених може проходити м'яко, без видимих дефектів, або може проходити у тяжкій формі з утворенням нових кровоносних судин (неоваскуляризація) та призвести до відшарування сітківки, і навіть часом – до сліпоти.
Ретинопатія, яка в майбутньому може розвинутись у високу міопію у дитини – одне з найнебезпечніших та найпоширеніших захворювань серед недоношених дітей.
Кафедра факультетської педіатрії, ендокринології та фізіотерапії
НЕДОНОШЕНІ ДІТИ
ЗАТРИМКА ВНУТРІШНІЙ РОЗВИТКУ
Навчальний посібник для студентів педіатричного факультету
Оренбург – 2014
I. НЕДОНОШЕНІ ДІТИ
Недоношеним вважається новонароджений, який народився між 28-м та 38-м тижнями внутрішньоутробного розвитку з масою від 1000 до 2500 г, довжиною тіла від 35 до 45 см і має ознаки морфологічної та функціональної незрілості.
Народження плода в строк до 28 тижнів, незалежно від того, виявляв він ознаки життя або не виявляв, вважається викиднем, а новонароджений з масою тіла при народженні менше 1000 г (від 500 до 999 г) плодом. Поняття "плід" зберігається до 7-го дня життя, після чого, незалежно від маси тіла, новонароджений стає дитиною.
Класифікація недоношених
Розділяють чотири ступені недоношених дітей залежно від терміну гестації та маси тіла при народженні:
I ступіньвідповідає 35-37 тижням та масі тіла від 2001 до 2500 г;
II ступіньвідповідає 34-32 тижням та масі тіла від 1501 до 2000 г;
III ступіньвідповідає 30-29 тижням та масі тіла від 1001 до 1500 г;
IV ступіньвідповідає 28 і нижче тижням та масі тіла від 1000 г і менше.
Діти з масою тіла при народженні менше 1500 г вважаються глибоко недоношеними.
Виділяють три основні групи причин, що впливають на частоту недоношеності:
1) Соціально - економічні та демографічні (дохід сім'ї та житлові умови, харчування вагітної, характер праці жінки, освіта, характер медичного обслуговування, шлюбний стан матері та ін.);
2) Соціально – біологічні (вік батьків, порядковий номер вагітності, інтервал між пологами, результат попередньої вагітності, багатоплідна вагітність, сезонні впливи та ін.);
3) Клінічні – інфекційні та неінфекційні захворювання матері, токсикози вагітності, травми матки під час абортів, ізосерологічна несумісність крові матері та плода, аномалії розвитку жіночих статевих органів, нейроендокринна патологія матері, хромосомні аномалії дитини, куріння, алкоголізм матері, прийом деяких лікарських засобів.
Характеристика недоношених дітей
Морфологічні ознаки недоношеного новонародженого:
1) непропорційна статура (відносно короткі шия та кінцівки, відносно велика голова)
2) переважання мозкового черепа над лицьовим
3) кістки черепа м'які, податливі, шви та джерельця відкриті
4) недорозвинення вушної раковини
5) рясне лануго по всьому тілу, виражена сироподібна мастило
6) пупкове кільце зміщене до лону
7) зовнішні статеві органи у дівчаток і хлопчиків не сформовані
Функціональні особливості недоношених дітей
1) дихання поверхневе, аритмічне, періодичне, напади апное
2) симптом Фінкельштейна (арлекіно), зумовлений незрілістю гіпоталамуса, який здійснює контроль за тонусом капілярів шкіри.
3) обсяг шлунка менший, ніж у доношених, знижена ферментативна функція кишечника
4) знижена функція нирок (обсяг клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції)
Особливості метаболічної адаптації недоношених дітей
1) Водний обмін у недоношених відрізняється значною лабільністю та напруженістю. Це проявляється частим виникненням набряків та схильністю до зневоднення.
2) Електролітний обмін нестійкий (схильність до набряків та зневоднення, гіперкаліємія, гіпернатріємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія)
3) Кислотно-основний стан. Середня величина рН після народження недоношених становить 7,25. Нормалізація рН відбувається лише до 12 години життя. Відхилення рН менше 7.25 (ацидоз) часті та обумовлені прогресуючою дихальною недостатністю.
4) Азотистий гомеостаз у новонародженого визначається величиною білка, напрямом обміну білка та екскреторною функцією нирок, 3а перші дні, новонароджений ще не отримує достатньо білка, у нього переважає білковий катаболізм, у крові підвищуються азотисті продукти особливо у глибоко недоношених.
5) Глікемія та ліпідний гомеостаз. У перші 3-4 дні життя недоношений низький рівень цукру (1,1-1,6 ммоль/л). Гіпоглікемія погіршує стан ацидозу (особливо страждає на головний мозок) і є причиною виникнення неврологічних порушень, також порушується окислення жирних кислот і в крові накопичуються кетонові тіла, наростає метаболічний ацидоз.
6) Гіпербілірубінемія виникає як за рахунок підвищення непрямого білірубіну в крові при посиленому гемолізі еритроцитів, так і тимчасової незрілості ензиматичних систем печінки (нестачі глюкуронілтрансферази).
7) Терморегуляція недосконала з допомогою незрілості терморегулюючих структур ЦНС. Тому високий ризик переохолодження та перегрівання недоношеної дитини.
8) Імунітет та реактивність недоношених характеризуються незрілістю та лабільністю. Особливо низькі показники імунітету відзначаються у глибоко недоношених, у дітей з обтяженим анамнезом та у хворих з тяжкими ураженнями ЦНС.
Харчування недоношених
Методи годування недоношених дітей
1) Парентеральне харчування – через центральні або периферичні вени (доцільно поєднувати з мінімальним ентеральним харчуванням, що підтримує функціонування ШКТ та стимулює його подальше дозрівання).
2) Тривале зондове – живлення за допомогою інфузійних насосів (назогастральний зонд).
3) Порційне зондове харчування (проводиться за допомогою шприца).
4) Грудне вигодовування, у тому числі зцідженим грудним молоком.
5) Змішане чи штучне вигодовування з використанням спеціалізованих сумішей для недоношених.
Спеціальні суміші для недоношених дітей
Співвідношення казеїну та сироваткових білків становить 40:60.
До складу сучасних сумішей включено нуклеотиди (регулюють процеси біосинтезу).
До складу включена глютамінова кислота та аргінін (активізують процеси дозрівання слизової оболонки кишечника).
До складу включено триптофан і таурин (грають роль у розвитку нервової тканини та головного мозку).
Довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти (беруть участь у синтезі біологічних мембран)
Середньоланцюгові тригліцериди (забезпечують засвоєння жиру, засвоєння кальцію та цинку)
Містить L – карнітин (бере участь у метаболізмі жирних кислот)
Містить суміш харчових волокон (сприяє зростанню біфідобактерій у кишечнику)
Розрахунок харчування недоношеним новонародженим
Оптимальним є енергетичний метод:
10 кКал/кг х n до 14 днів; n – число днів;
140 кКал/кг з 15-го дня життя до 3-х місяців
Енергетична потреба новонародженого співвідноситься з енергетичною цінністю грудного молока: 100 мл грудного молока = 70 ккал
Основні підходи до харчування недоношених дітей
Способи харчування (ентеральне та парентеральне) та методи годування недоношених дітей визначаються тяжкістю стану та залежать від маси тіла та гестаційного віку дитини при народженні. Велика увага приділяється особливостям функціонування шлунково-кишкового тракту у дітей, що передчасно народилися. Диференційований підхід до призначення харчування ґрунтується на знаннях, що стосуються можливостей недоношених дітей різного ступеня зрілості перетравлювати та засвоювати поживні речовини, отримані в результаті досліджень метаболізму білка, жиру, вуглеводів, ряду мінеральних речовин та вітамінів та представлених у вигляді алгоритмів вигодовування.
Показання до ентерального харчування:здатність недоношеної дитини до утримання та засвоєння жіночого молока або спеціалізованих молочних сумішей. При прийнятті рішення про початок ентерального харчування одним із головних завдань є запобігання розвитку некротизуючого ентероколіту (НЕК).
Протипоказання до початку ентерального харчування:
· Вкрай тяжкий стан недоношеної дитини;
· вади розвитку шлунково-кишкового тракту, що вимагають хірургічного лікування;
· Шлунково-кишкова кровотеча;
· Нескоригована артеріальна гіпотензія;
· Тяжкі прояви дискінезії шлунково-кишкового тракту (ЖКТ): виражене здуття живота, відсутність перистальтики та пасажу по кишечнику, наявність патологічного вмісту в шлунковому аспіраті.
Визначення тактики вигодовування:
· Вибір способу годування визначається тяжкістю стану дитини, масою тіла при народженні, гестаційним віком;
· раннє початок харчування (у перші години життя);
· максимально можливе використанняентерального годування;
· Збагачення раціону харчування глибоко недоношених дітей, які отримують жіноче молоко;
· використання при штучному вигодовуванні тільки спеціалізованих молочних сумішей, призначених для вигодовування недоношених дітей (можливе короткочасне використання спеціалізованих продуктів на основі високогідролізованих сироваткових білків).
Незалежно від обраного способу перше годування доцільно призначати відразу, як це стає клінічно можливим. За відсутності протипоказань ентеральне харчування глибоко недоношених дітей може починатися протягом 2-3 годин після народження. Ранній початок ентерального харчування сприяє кращій ендокринній адаптації, більш оптимальному дозріванню імунних функцій та меншій тривалості госпіталізації. При проведенні ентерального годування слід бути обережним у недоношених дітей з перинатальною гіпоксією/асфіксією, при нестабільній гемодинаміці, при розвитку централізованого інфекційного процесу, наявності гемодинамічно значущої відкритої артеріальної протоки через ризик розвитку НЕК.
Введення прикорму
Оптимальні терміни запровадження прикорму недоношеним дітям нині ще визначено. Найчастіше продукти прикорму призначаються дітям, які народилися раніше терміну, починаючи з 4 -5 місячного віку. Введення прикорму раніше 4 місяців неприпустимо у зв'язку з незрілістю як системи травлення, так і обмінних процесів. Пізнє призначення, особливо при грудному вигодовуванні та використанні стандартних молочних сумішей, також неприпустиме, оскільки запас нутрієнтів (мінеральних речовин та окремих вітамінів) у дітей, що народилися раніше, різко обмежений. Застосування спеціалізованих сумішей для недоношених дітей після виписки, можливо, призведе до більш відстроченого призначення продуктів прикорму (з 6-місячного віку), переважно у дітей з екстремально низькою масою тіла.
Введення прикорму здійснюється повільно та поступово. До досягнення дітьми 7 - 8-місячного віку кожне годування повинне закінчуватися прикладанням дитини до грудей або застосуванням молочних сумішей. Для маловагових дітей, які отримали масивну, в тому числі антибактеріальну терапію, характерні дисбіотичні зміни та порушення моторики ШКТ, тому черговість введення продуктів визначається індивідуально.
Годування недоношених дітей залежно від маси тіла:
Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!
У вас народилося недоношене маля? Зрозуміло, ви хвилюєтеся і задаєтеся масою питань, відповіді на які, на жаль, не завжди отримуєте вчасно. Тим часом, знаючи "слабкі" місця малюка, ви легше впораєтеся з багатьма ситуаціями – наприклад, годуванням чи купанням. Та й не викличе занепокоєння невеликий набір ваги або деяке відставання малюка у розвитку від однолітків.
До того ж, пам'ятайте, що будь-який прогноз медиків аж ніяк не є остаточним "вироком". Нерідко малюки, здавалося б, зі сприятливими даними, гинуть чи відстають у розвитку, а дітки із похмурими перспективами виживають і ростуть здоровими всупереч усьому.
Отже, ви хочете дізнатися все про недоношених дітей? Ми розповімо вам про особливості фізіології, розвитку, виходжування, годівлі та відновного лікування немовлят, які народилися набагато раніше передбачуваного терміну.
За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ)
Дитина вважається недоношеною, якщо вона народилася на терміні від 22 до 37 тижнів вагітності (гестації) з вагою від 500 до 2500 грамів і зростанням від 25 до 40 сантиметрів.
День недоношеної дитини
Зазначається 17 листопада, який встановлено у 2009 році Європейським фондом піклування про новонароджених пацієнтів.
Ступені недоношеності
Визначаються залежно від ваги та числа повних тижнів вагітності (гестації) на момент пологів.
I ступінь
Маля народжується в 34-36 тижнів і 6 днів з вагою від 2001 до 2500 грамів. Дитина цілком зріла і самостійно життєздатна. Тому, зазвичай, не потрібно створення особливих умов. Однак іноді необхідне лікування та виходжування - наприклад, при затяжній жовтяниці, травмі під час пологів та деяких інших станах.
II ступінь
Дитина народжується у 31-33 тижні та 6 днів з вагою від 1501 до 2000 грамів. Зазвичай дитина швидко адаптується до нових умов життя при наданні своєчасної медичної допомоги, а також створенні відповідних умов догляду та вигодовування.
III ступінь
Дуже ранні пологи на 28-30 тижнів вагітності з вагою дитини від 1001 до 1500 грамів. Багато хто з таких діток виживає, але надалі потребує тривалого відновного лікування та спостереження у лікарів різних спеціальностей. Іноді деякі малюки мають різні захворювання, уроджені вади розвитку чи генетичні відхилення.
IV ступінь
Пологи до 28 тижнів вагітності з екстремально низькою вагою дитини до 1000 г. Крихітка незріла і зовсім не готова до нових умов. Кожне п'яте немовля народжується живим, але ймовірність виживання вкрай низька. На жаль, багато дітей гинуть, не доживши до місячного віку: з народжених до 26 тижнів – 80-90% малюків, на 27-28 тижні – 60-70%.
Більше того, такі діти зазвичай мають численні тяжкі захворювання та/або вроджені вади розвитку, що значно погіршує прогноз. Батькам пояснюється подальша ймовірна доля малюка та необхідність тривалого виходжування. Остаточне рішення про ведення глибоко недоношеної дитини рекомендується приймати спільно з акушером-гінекологом, неонатологом та батьками.
Ознаки недоношеності
Залежать від кількості повних тижнів вагітності (терміну гестації) на момент народження.
Помірна, або I-II ступінь недоношеності
Малюк в основному активний, рухає ручками та ніжками, але м'язовий тонус у нього дещо знижений.
Серцево-судинна система недоношених дітей
Внутрішньоутробно у плода є особливий кровообіг. Справа в тому, що легені не беруть участь у диханні, а кисень надходить у кров із судин плаценти. Артеріальна кров, потрапивши в кровоносні судинималюка, що змішується з венозною кров'ю і знову розподіляється по організму.
Такий процес можливий завдяки отворам, або шунтам, між камерами серця та великими судинами.
У доношеної дитини після першого вдиху закриваються допоміжні отвори. Так встановлюється кровообіг новонародженого, забезпечуючи надходження до органів та тканин артеріальної крові.
Через незавершене дозрівання тканин у недоношеного малюка така перебудова відбувається значно пізніше. Крім того, цей процес затягується ще й через збільшення навантаження на серце та судини: проведення реанімації (пожвавлення) у пологовому залі, штучна вентиляція легень, внутрішньовенне вливання розчинів.
Недоношений малюк нерідко має вроджені вади серця, які значно погіршують його стан.
Дитина, народжена раніше передбачуваного терміну, чуйно реагує на зовнішні подразники (дотик, гучний звук) почастішанням частоти серцевих скорочень та підвищенням артеріального тиску.
Ендокринна система недоношеної дитини
Недостатньо виробляється корою надниркових залоз кортизол - гормон, необхідний для пристосування малюка до життя поза утробою та забезпечення адекватної реакції на стрес (пологи). При недостатності надниркових залоз стан дитини швидко погіршується: різко падає артеріальний тиск і зменшується кількість сечі, знижується температура тіла.
Тимчасово зменшено функцію щитовидної залози (транзиторний гіпотиреоз), що веде до уповільнення обміну речовин у малюка. Стан проявляється схильністю до набряків, затяжної жовтяниці, поганого набору ваги та різними порушеннями дихання.
Статеві залози виробляють гормони в недостатній кількості, тому статевий криз не виражений:
- У дівчаток помірно збільшуються молочні залози і набухають статеві губи, а кров'янисті виділення зі статевих органів не виражені або відсутні.
- У хлопчиків може трохи набухати мошонка та статевий член.
Знижений рівень цукру в крові (гіпоглікемія)
Часто виникає у перші 3-5 днів життя, що обумовлено кількома факторами:
- Недостатні запаси глікогену - форма зберігання глюкози в клітинах.
- Зниженим виробленням підшлункової залозою ферментів, що зменшує розщеплення та всмоктування глюкози з кишечника та шлунка.
- Підвищеним синтезом у підшлунковій залозі інсуліну – гормону, що сприяє проникненню глюкози у клітини.
У чому небезпека гіпоглікемії? Порушується дозрівання нервової тканини, у майбутньому можливе виникнення епілептичних нападів (судом) та розумової відсталості.
Імунна система недоношених
Є й позитивний момент у такій роботі імунної системи: у деяких малюків дещо знижується ризик розвитку алергічних реакцій після народження.
Однак, у міру дорослішання, навпаки, дитина стає більш сприйнятливою до
Термін "недоношеність" застосовується, коли малюк з'являється на світ раніше, а його маса тіла не перевищує 2,5 кг. При вазі менше ніж 1,5 кг новонародженого вважають глибоко недоношеним. А за вагою менше кілограма – плодом.
Які ознаки недоношеності, та як доглядають за крихтами
, які народилися раніше часу?
Недоношені новонароджені: ознаки недоношеної дитини
Крім ваги, недоношені малюки мають інші характерні ознакидострокового народження.
До них відносяться:
- Маленький зріст.Він буде тим меншим, чим вищий ступінь недоношеності.
- Практично повна відсутність підшкірно-жирового шару(У глибоко недоношених).
- Знижений м'язовий тонус.
- Недорозвинений смоктальний рефлекс.
- Непропорційність статури: низьке розташування пупка, більш короткі ноги, великий розпластаний живіт, велика голова (1/3 по відношенню до зростання).
- Відкритий малийі, часто, розбіжність черепних швів.
- М'які вушні раковини, що легко змінюються.
- Рясне пушкове волосся, Виражені не тільки на спинці / плечах, але і на лобі, стегнах, щоках.
- Недорозвинені нігтики(Не доходять до кінчиків пальців).
На зрілість малюка впливають безліч факторів
. Кожен організм індивідуальний, і орієнтуватися при народженні лише на масу тіла, звісно, не можна.
Ключові критерії, за якими визначається статус та особливості недоношеної крихти – це стан, ступінь недоношеності та маса тіла малюка
при народженні, а також характер пологів, причина передчасності пологів та наявність патологій
при вагітності.
Ступені недоношеності новонароджених, зростання та вага у новонароджених дітей
Вага малюка безпосередньо залежить від терміну вагітності, на підставі чого і класифікуються. ступеня недоношеностінемовля:
- При народженні в 35-37 тижнів та масі тіла, що дорівнює 2001-2500 г – 1-й ступінь .
- При народженні в 32-34 тижні та масі тіла, що дорівнює 1501-2000 г – 2-й ступінь .
- При народженні у 29-31 тижні та масі тіла, що дорівнює 1001-1500 г – 3-й ступінь.
- При народженні на терміні менше ніж 29 тижнів та масі тіла, що дорівнює менше 1000 г – 4-й ступінь .
Етапи виходжування недоношених дітей, патології недоношених новонароджених
- Реанімація.Перший етап, на якому малюки поміщаються в кувез (інкубатор з апаратом штучної вентиляції легень) за відсутності можливості дихати самостійно і при незрілості важливих систем організму. Якщо відсутній і смоктальний рефлекс, молоко дитині дає через спеціальний зонд. Контроль дихання, пульсу та температури обов'язкові.
- Інтенсивна терапія. При можливості дихати самостійно малюк переводиться в кувез, де продовжують підтримувати його температуру тіла та здійснюють додаткову подачу кисню.
- Катамнестичне спостереження. Спостереження фахівців до повної нормалізації всіх життєво важливих функцій організму і виявлення відхилень зі своїми наступною корекцією.
Тривалість та труднощі виходжування безпосередньо залежать від ступеня недоношеності
. Але головною проблемою є не дефіцит ваги, а недорозвиненість важливих систем та органів
крихти. Тобто те, що малюк народився раніше, ніж встиг дозріти для життя поза утробою.
Саме тому завдання лікарів – всебічне обстеження щодо наявності патологій, що розвиваються на тлі недосконалості захисних сил, напруженого періоду адаптації та гострих реакцій на несприятливі впливи.
Можливі патології недоношених малюків:
- Неможливість самостійного дихання.
- Відсутність смоктального рефлексу, погане ковтання їжі.
- Тривале формування рефлексів, які відповідають за регуляцію тонусу м'язів (у більш старшому віці — неправильна вимова звуків, пізніше початок першого зв'язного мовлення та ін.).
- Порушення кровообігу, гіпоксія, ризик розвитку ДЦП.
- Підвищений внутрішньочерепний тиск.
- Затримки розвитку та рухові порушення.
- Дисплазія суглобів.
- Незрілість дихальної системи, недорозвинення легеневої тканини.
- Розвиток рахіту та анемії.
- Схильність до застудів, отитів, інфекційних хвороб.
- Розвиток анемії.
- Порушення слуху та зору (розвиток ретинопатії) та ін.
Виховання недоношених дітей: годування, лікування недоношених новонароджених
Ключові правила виходжування малюків, що народилися раніше строку, зводяться до наступних моментів:
- Створення комфортних умов : спокій, правильне годування та питво, щадне обстеження та лікування, вологість повітря та ін.
- Сувора підтримка потрібної температури у палаті (24-26 гр.) та кувезі (при вазі 1000 г – 34,5-35 гр., при вазі 1500-1700 г – 33-34 гр.). Малюк ще не здатний гріти себе сам, тому навіть перевдягання відбувається у кувезі.
- Додаткова оксигенація (Підвищення концентрації кисню).
- Правильне становище малюка в кувезі , при необхідності - використання ватного бублика, регулярна зміна положення.
Годування недоношених – окрема частина програми виходжування:
- Незрілим малюкам (при тяжкому стані) показано парентеральне харчування (внутрішньовенно і через зонд), за наявності смоктального рефлексу та за відсутності важких патологій – годують із пляшечки, при активному ссанні та вазі 1800-2000 г – прикладають до грудей (за індивідуальними показаннями).
- Достатня кількість рідини - Необхідність для кожного недоношеного малюка. Зазвичай використовується розчин Рінгера, змішаний 1:1 із 5-відсотковим розчином глюкози.
- Додатково вводяться вітаміни : протягом перших 2-3 днів – вікасол (вітамін К), рибофлавін та тіамін, аскорбінову кислоту, вітамін Е. Інші вітаміни призначаються за показаннями
- За відсутності маминого молока, з 2-го тижня недоношеним малюкам можуть призначити харчування сумішами з високим рівнем білка та енергетичної цінності .
Дуже недоношеним малюкам
потрібне спеціальне лікування, яке залежить від індивідуальних проблем зі здоров'ям.