Термін гестації недоношеності першого ступеня. Недоношені діти

11.09.2023

Кожній мамі завжди не терпиться подивитися на те диво, яке дев'ять місяців ховалося в її животі. Однак іноді вона може побачити свого і набагато раніше. Пологи раніше терміну, тобто ті, що відбуваються до 37, трапляються з різних причин, іноді навіть невстановлених. Якщо дитина у своїй виживає, він вважається недоношеним чи . У народі ж таких лагідно називають «квашинами». Про особливості недоношених дітей та про можливі наслідки для них та розвитку в майбутньому йтиметься у нашій статті.

Недоношені діти: особливості

Недоношеною вважається дитина, яка прийшла у цей світ раніше 37-го тижня, з масою тіла від 1 кг до 2,5 кг, недорозвиненими системами та органами. Екстремально недоношеними вважають дітей із вагою менше ніж 1 кг.

Зазвичай такі дітки не можуть самостійно дихати - через незрілість легень, харчуватися - через несформований смоктальний і ковтальний рефлекс, відрізняються слабкістю, у них практично немає підшкірно-жирового шару.

Успіх виживання та відсутності надалі проблем зі здоров'ям залежить від терміну, на якому народився малюк, від якості медичної допомоги, наданої в перші години після , та від наявності . Виходжування таких немовлят відбувається у спеціальних умовах.

Чи знаєте ви? Дитина з найменшою вагою у світі, яка залишилася живою, народилася 2006 року в США. Дівчинку, яка з'явилася на терміні 22 тижні та шість днів, назвали Тейлор. Маса її тіла при народженні була 284 г, зріст - 24 см. Через три місяці, проведені в лікарні після появи на світ, вона змогла вирушити додому з вагою понад 2 кг.

Класифікація

Ступінь недорозвиненості у кожної дитини може бути різною. Залежно від ступеня недорозвиненості, маси тіла та терміну гестації класифікують чотири ступені недоношеності. Головним критерієм при цьому є вага малюка.

Першого ступеня

Діагноз «недоношеність першого ступеня» ставиться, якщо малюк з'явився на світ у період з 35-го по 37-й тиждень з вагою від 2,1 до 2,5 кг.

Другого ступеня

Малюки другого ступеня недоношеності народжуються в термін вагітності 32 тижні з вагою 1,51-2 кг.

Третього ступеня

Глибоко недоношені діти народжуються з 29-го по 31-й тиждень. У медичній картці їм вписують діагноз «ступінь недоношеності – третій».

Четвертого ступеня

Дітям, які з'явилися на терміні менше 28 тижнів з критично малою вагою, менше одного кіло, приписують четвертий ступінь. У медичних картках малюків найчастіше прописують термін гестації, а чи не ступінь недоношеності.

Чи знаєте ви? Сьогодні відсоток виживання дітей, народжених із малою масою тіла, у країнах із розвиненою медициною становить 96 %, з критично малою масою (менше 1 кг) – 90 %.

Як виглядає малюк: анатомо-фізіологічні ознаки

Анатомо-фізіологічні особливості недоношену дитинуваріюватимуться залежно від ступеня недорозвиненості. «Поспіхи» виглядають дуже маленькими і крихкими. Деякі з них можуть легко поміщатися у дорослій долоні. Вони слабо кричать, повільно рухаються, часто не можуть самостійно дихати, їсти, випорожнюватись. Під час сну можуть сильно гримасувати і здригатися.

Зазвичай малюк, народжений з вагою менше 1,5 кг, має тонку та зморшкувату шкіру темно-червоного кольору. Все тіло може бути покрите гарматою та мастилом. Розміри голови дорівнюють однієї третини від усієї довжини тіла. При цьому руки та ноги виглядають короткими.

Шви черепа не зарослі, так само, як велике і мале тім'ячко. Пупок розташований низько. У хлопчиків яєчка відсутні в мошонці, у дівчаток – не до кінця сформовані статеві губи. Соски практично не виражені. Можуть бути відсутні нігті, брови та вії.

Малята, що з'явилися на 33-й і пізніше тижнях, мають вже рожеву шкіру без гармата, голову розміром від довжини тіла, нормально розташований пупок. Яйця у хлопчиків розміщуються перед входом у мошонку. Статева щілина у дівчаток майже закрита.

Недоношені дітки народжуються з відхиленнями, що стосуються дихальної, серцево-судинної, ендокринної, травної, центральної нервової систем, мозку, нирок, м'язів, очей. Можна виділити ряд подібних відхилень:

Дихальна система. Більшість дітей мають до кінця сформовану дихальну систему - у новонароджених діагностуються вузькі проходи у верхніх дихальних шляхах, високе розташування діафрагми, податливість грудини. Через це дихання у них слабке, прискорене та поверхневе. Нерідкістю для таких малюків бувають такі проблеми з органами дихання:
- раптова короткочасна зупинка дихання;
- пневмонія;
- респіраторний дистрес-синдром.

Серцево-судинна система. З боку серця та судин можуть спостерігатися такі відхилення, як нестійкість пульсу, тахікардія, тихі серцеві тони, знижений артеріальний тиск, шуми в серці, вроджені вади серця (відкриті овальне вікно та Боталова протока), крововилив у мозок, інші внутрішні органи, анемія.

ШКТ.Практично всі відділи шлунково-кишкового тракту у дитини, що передчасно народилася, не до кінця сформовані. У них можуть відбуватися часті відрижки, метеоризм, дисбактеріоз.

Ендокринна система. Новонароджені малюки страждають порушенням виділення, гіпотиреозом.

Печінка, нирки. З боку цих органів можуть спостерігатися такі проблеми, як:
- білірубінова енцефалопатія;
- порушення у електролітному балансі;
- набряки;
- зневоднення.

Органи зору. У багатьох новонароджених виявляється косоокість (стійке чи короткочасне), відшарування сітківки, ретинопатія.

Причини недоношеності

Пологи раніше за встановлений термін можуть провокувати кілька факторів:

соціально-біологічні (дуже молода або літня пара; нездоровий спосіб життя батьків; ігнорування профілактичних медичних оглядів та постановки на облік у жіночій консультації; робота, пов'язана з контактом зі шкідливими викидами, важким фізичним навантаженням);
в анамнезі;
різниця між дітьми менше двох років;
проблеми зі здоров'ям у майбутньої мами;
ускладнення;
неправильний розвиток органів, які відповідають за виношування малюка;
за допомогою .

Чи можна діагностувати відхилення в утробі

Часто передчасні пологи відбуваються через передчасне старіння плаценти, розвиток (пізній). Тому важливо проходити планові для своєчасного виявлення проблеми.

Про кисневе голодування може свідчити підвищена активність плода в утробі. Тому, якщо мама відчуває, що дитина надто рухлива – це привід для звернення за консультацією до гінеколога.

Про те, що дитина погано набирає вагу, відстає за цим показником від норми, може розповісти лікар-узист при плановому огляді. Гінеколог може запідозрити відставання у зростанні плода при щомісячному зважуванні вагітного та обмірі кола її живота. Жінка буде погано або не набирати його зовсім, а її живіт перестане рости.

Особливості догляду за недоношеними дітьми

Незрілі малюки вимагають особливого догляду та умов для дозрівання. Якщо малюк може самостійно дихати, його разом із матір'ю кладуть у відділення патології новонароджених, де ретельно обстежують дитини, і за відсутності проблем тримають їх у медустанові під наглядом доти, доки він набере 2,5 кг.

набір ваги не менше ніж 2,5 кг;
стійкий смоктальний рефлекс;
відсутність серйозних захворювань, які потребують стаціонарного лікування.

В домашніх умовах

Після виписки немовляз ГНН його, як та інших його однолітків, спостерігатиме дільничний педіатр. Також він піддаватиметься регулярним оглядам невролога, окуліста, кардіолога, уролога, гінеколога, хірурга, ортопеда. До повного заростання джерельця потрібно проходити УЗД головного мозку.

Зазвичай незначні відхилення у вигляді легкої некритичної вади серця, ретинопатії при відповідній терапії йдуть у дитини до трьох років. За наявності проблем з очима дитини поставлять на облік до окуліста, якого він змушений буде відвідувати регулярно, поки не буде визначена гострота його зору. Як правило, недоношені діти з екстремально низькою масою тіла мають набагато більше проблем зі здоров'ям, ніж ті, хто з'явився з масою, близькою до нормального малюка.

Якщо подивитися на статистику, то частота ДЦП, які ставляться дворічним дітям, у малюків, що передчасно з'явилися, становить 14-16 %, тоді як у всіх новонароджених цей показник - 0,5 %.

Недоношені діти становлять групу високого ризику розвитку відхилень у психічному розвитку. Приблизно 60% мають проблеми неврологічного та нейросенсорного характеру. Ці діти найбільш схильні до вірусних захворювань, . Дівчатка, які з'явилися раніше терміну, у майбутньому можуть мати проблеми із менструальним циклом, зачаттям та виношуванням потомства.

Сучасна медицина успішно навчилася рятувати та виходжувати практично всіх недоношених діток. При правильно наданій в перші години життя медичній допомозі та подальшому догляді прогнози для малюка, загалом, позитивні. За масою та довжиною тіла деякі «квашини» наздоганяють своїх зрілих однолітків уже до року, проте найчастіше це відбувається до двох-трьох років.

Вирівнювання у плані психомоторного і мовного відбувається у залежність від цього, яка стадія недоношеності було поставлено дитині і які відхилення було в нього діагностовано. Найчастіше це відбувається близько двох років, проте може затягтися й до п'яти-шести.

Надалі ж, недоношені дітки нічим не відрізняються від однолітків. Тим не менш, слід зазначити, що фіксується чималий відсоток «квашинок», які залишаються інвалідами на все життя. За статистикою, так закінчується приблизно третина випадків.

Недоношеними вважають дітей, що народилися в період з 22-го по 37-й тиждень гестації з масою тіла менше 2500-2700 г і довжиною тіла менше 45-47 см. Найбільш стійкий показник - термін гестації.

Плід життєздатний (за визначенням ВООЗ) при масі тіла 500 г і вище, довжині тіла 25 см і більше та при терміні гестації понад 22 тижні. Національна статистика Росії з невиношування (мимовільне переривання вагітності при терміні менше 37 повних тижнів) повністю враховує ці рекомендації. Статистика з недоношування (самовільне або індуковане переривання вагітності з термінів, коли плід вважають життєздатним) серед народжених живими враховує лише дітей з 28-го тижня гестації масою 1000 г і вище та довжиною тіла 35 см і більше. З народжених живими з масою тіла 500-999 г підлягають реєстрації новонароджені, які прожили 7 діб після народження.

Кількість недоношених дітей у різних країнах становить від 3 до 17%, у Росії – 3-7%. Серед дітей, що передчасно народилися, спостерігають найвищу захворюваність і смертність. На частку в нашій країні припадає близько 75% дитячої смертності; у найбільш економічно розвинених країнах – 100%.

ПРИЧИНИ ПЕРЕДЧАСОВОГО НАРОДЖЕННЯ ДІТЕЙОсновні причини передчасного народження дітей такі.

Соціально-біологічні чинники.

Занадто молодий чи надто літній вік батьків. Якщо літній вік негативно впливає на виношування через біологічні зміни в старілому організмі, то народження недоношених дітей у юних матерів зумовлене незапланованими вагітностями.

На невиношування впливають низький рівень освіти батьків і пов'язані з цим нездоровий спосіб життя під час вагітності та нерозуміння важливості постійного

медичне спостереження. Серед дітей, народжених жінками, які не спостерігалися протягом усієї вагітності у жіночій консультації, рівень перинатальної смертності вищий у 5 разів.

Велику роль невиношуванні відіграють професійні шкідливості, шкідливі звички, важка фізична праця. Негативне впливом геть здоров'я дитини надає куріння як матері, а й батька. Тяжкі вади розвитку у дітей від чоловіків, які курять протягом багатьох років та/або викурюють велику кількість сигарет, виникають у 2 рази частіше, ніж у дітей від батьків, що не палять.

Навіть при бажаній вагітності ризик невиношування у одиноких жінок вищий, ніж у жінок, які перебувають у шлюбі, що зумовлено соціально-побутовими та психоемоційними факторами.

Попередні аборти. Повна ліквідація абортів із застосуванням ефективної контрацепції може знизити частоту передчасних пологів на 1/3.

Нетривалі інтервали між пологами (менше 2 років) можуть бути причиною передчасного розродження.

Захворювання матері.

Патологічне перебіг вагітності.

СТУПЕНЯ НЕДОНОШЕННЯ

Виділяють чотири ступені недоношеності (табл. 4-1).

Таблиця 4-1.Ступені недоношеності

В даний час в діагнозі зазвичай вказують не ступінь недоношеності, а термін гестації в тижнях (точніший показник).

ОЗНАКИ НЕДОНОШЕННЯ Клінічні ознаки

Зовнішній вигляд недоношеної дитини залежить від ступеня недоношеності.

Глибоко недоношена дитина (маса тіла менше 1500 г) має тонку зморшкувату шкіру темно-червоного кольору, рясно покриту сироподібним мастилом та гарматою (Lanugo).Проста еритема

тримається до 2-3 тижнів. Підшкірножировий шар не виражений, соски та навколососкові кружки грудних залоз ледь помітні; вушні раковини плоскі, безформні, м'які, притиснуті до голови; нігті тонкі і не завжди доходять до краю нігтьового ложа; пупок розташований у нижній третині живота. Голова відносно велика та становить 1/3 від довжини тіла; кінцівки короткі. Шви черепа та джерельця (великий і малий) відкриті. Кістки черепа тонкі. У дівчаток полова щілина сяє внаслідок недорозвинення великих статевих губ, клітор виступає; у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку.

У більш зрілих недоношених зовнішній вигляд інший. Шкіра рожевого кольору, немає гармата на обличчі (при народженні на 33 тижні гестації), а пізніше і на тулуб. Пупок розташований трохи вище над лоном, голова становить приблизно 1/4 частину довжини тіла. У дітей, народжених на терміні більше 34 тижнів гестації, з'являються перші вигини на вушних раковинах, більш помітні соски та навколососкові кружки, у хлопчиків яєчка знаходяться біля входу в мошонку, у дівчаток полова щілина майже закрита.

Для недоношених характерні м'язова гіпотонія, зниження фізіологічних рефлексів, рухової активності, порушення терморегуляції, слабкий лемент. Глибоко недоношена дитина (менше 30 тижнів гестації) лежить з витягнутими руками та ногами; смоктальний, ковтальний та інші рефлекси у нього відсутні або слабо виражені. Температура тіла непостійна (може знижуватися до 32-34 ° C і легко підвищується). При народженні після 30-го тижня гестації у недоношеного виявляють часткове згинання ніг у колінних та тазостегнових суглобах; смоктальний рефлекс хороший. У дитини, яка народилася на терміні 36-37 тижнів гестації, згинання кінцівок повне, але нестійке; викликається виразний хапальний рефлекс. У недоношеного в перші 2-3 тижні життя може бути непостійний тремор, негруба і непостійна косоокість, горизонтальний ністагм при зміні положення тіла.

Недоношені хлопчики і дівчатка не розрізняються за антропометричними показниками, оскільки ці відмінності формуються на останньому місяці вагітності (доношені хлопчики більші за дівчаток).

Особливості внутрішніх органів

Морфологічна та функціональна незрілість внутрішніх органів також знаходиться відповідно до ступеня недоношеності та виражена особливо різко у глибоко недоношених дітей.

Дихання у недоношених дітей поверхневе зі значними коливаннями ЧДД (від 36 до 76 за хвилину), з тенденцією до тахіпное та апное тривалістю 5-10 с. У дітей, які народилися на терміні менше 35 тижнів гестації, порушено утворення сурфактанту, кото-

ний попереджає спад альвеол на видиху. У них легше виникає СПЗ.

ЧСС у недоношених дітей відрізняється великою лабільністю (від 100 до 180 за хвилину), тонус судин знижений, систолічний артеріальний тиск не перевищує 60-70 мм рт.ст. Підвищена проникність судинних стінок може призвести до порушення мозкового кровообігу та крововиливу у мозок.

У зв'язку з недостатньою зрілістю ниркової тканини знижено її функцію підтримки КЩС.

Усі ферменти ШКТ, необхідних перетравлення грудного молока, синтезуються, але відрізняються низькою активністю.

У недоношених дітей відсутній взаємозв'язок між інтенсивністю жовтяниці та ступенем транзиторної гіпербілірубінемії, що нерідко призводить до недооцінки останньої. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170-220 мкмоль/л).

Лабораторні дослідження

У перші дні життя недоношеним дітям більшою мірою, ніж доношеним, властиві гіпоглікемія, гіпопротеїнемія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіперкаліємія, декомпенсований метаболічний ацидоз. Вміст еритроцитів і Hb при народженні практично такий самий, як у доношених, але вміст HbF вищий (до 97,5%), з чим пов'язаний інтенсивний гемоліз. З другого дня життя показники червоної крові змінюються швидшими темпами, ніж у доношених, і у віці 6-8 тижнів з'являється типове для недоношених відхилення в гемограмі – рання анемія недоношених. Провідною причиною анемії вважають низький виробіток еритропоетину. Вміст лейкоцитів такий самий, як у доношених дітей, проте характерна наявність молодих форм аж до промієлоцитів. Перше перехрест гранулоцитів і лімфоцитів відбувається тим пізнішим, чим більший ступінь недоношеності (при III ступені - до кінця першого місяця життя).

ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ Фізичний розвиток

Фізичний розвиток недоношених характеризується вищими темпами наростання маси та довжини тіла протягом першого року

життя. Чим менша маса та довжина тіла недоношеного при народженні, тим інтенсивніше збільшуються ці показники протягом року.

До кінця першого року життя маса тіла збільшується наступним чином: при недоношеності IV ступеня у 8-10 разів, III ступеня - у 6-7 разів, II ступеня - у 5-7 разів, I ступеня - у 4-5 разів. Маса тіла наростає нерівномірно. Перший місяць життя є найскладнішим періодом адаптації, особливо для глибоко недоношеної дитини. Початкова маса тіла зменшується на 8-12% (у доношених дітей на 3-6%); відновлення відбувається повільно. При терміні гестації менше 32 тижнів маса тіла нерідко досягає початкових значень лише до кінця першого місяця життя і інтенсивніше починає збільшуватися з 2-го місяця.

Довжина тіла недоношеного на кінець першого року життя становить 65-75 див, тобто. збільшується на 30-35 см, тоді як у доношеного довжина тіла збільшується на 25 см.

Незважаючи на високі темпи розвитку, у перші 2-3 роки життя недоношені діти відстають від однолітків, які народилися доношеними. Вирівнювання відбувається після третього року життя, нерідко 5-6 років. Надалі у дітей, народжених передчасно, часто спостерігають астенію та інфантильність, але можливі й показники фізичного розвитку, властиві доношеним одноліткам.

Психомоторний розвиток

У психомоторному розвитку здорові недоношені порівнюються зі своїми доношеними однолітками значно раніше, ніж у фізичному. Діти з недоношеністю ІІ-ІІІ ступеня починають фіксувати погляд, утримувати голову, перевертатися, самостійно вставати і ходити, вимовляти перші слова на 1-3 міс пізніше доношених. Недоношені діти «наздоганяють» доношених однолітків із психомоторного розвитку на другому році життя; з недоношеністю І ступеня – до кінця першого року.

ОСОБЛИВОСТІ ВИХОДЖЕННЯ НЕДОНОШЕНИХВиходження недоношених дітей здійснюють у два етапи: у пологовому будинку та спеціалізованому відділенні. Потім дитина надходить під нагляд поліклініки.

У всьому світі надають великого значення «м'якому виходженню недоношених» з обмеженням інтенсивної терапії, стресових ситуацій, больових відчуттів. Після народження недоношеної дитини слід помістити в стерильні теплі пелюшки (оптимальний комфорт). Охолодження відразу після народження, ще в пологовій палаті, нерідко прирікає невдачу весь подальший догляд. Так, якщо температура тіла недоношеного лише одноразово знизилася до 32?

і нижче, смертність досягає майже 100%, навіть за правильного використання надалі всіх сучасних методів догляду та лікування. У перші дні життя глибоко недоношених дітей або недоношених у тяжкому стані утримують у кувезах. Вони підтримують постійну температуру (від 30 до 35 ? З урахуванням індивідуальних особливостей дитини), вологість (першої доби до 90%, та був до 60-55%), концентрацію кисню (близько 30%). Температуру тіла дитини можна підтримувати і в ліжечку з обігрівом або в звичайному ліжечку за допомогою грілок, оскільки чим триваліше перебування в кувезі, тим більша ймовірність інфікування дитини. Оптимальна температура повітря в приміщенні - 25 °C. Необхідно підтримувати адаптаційні реакції дитини за допомогою закапування в рот з піпетки нативного материнського молока, підігрітих пелюшок, тривалого перебування на грудях матері (типу «кенгуру»), спокійного голосу медичної сестри, що погладжує рухи її рук.

З пологового будинку додому виписують лише 8-10% здорових недоношених з масою при народженні понад 2000 р. Решту переводять до спеціалізованих установ для другого етапу виходжування.

ОСОБЛИВОСТІ ВИГОДУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ

Особливості вигодовування недоношених обумовлені їхньою підвищеною потребою у поживних речовинах у зв'язку з інтенсивним фізичним розвитком, а також функціональною та морфологічною незрілістю ШКТ, у зв'язку з чим їжу слід вводити обережно. Навіть глибоко недоношених дітей слід починати годувати вже в перші години життя через катаболічну спрямованість обміну речовин, гіпопротеїнемію та гіпоглікемію.

При парентеральному харчуванні кишечник дитини швидко заселяється умовно патогенною мікрофлорою. Одночасно підвищується проникність слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, що сприяє генералізації інфекційного процесу. До парентерального харчуваннявдаються лише за вкрай важких станах у глибоко недоношених дітей і обмежений період. Таким дітям доцільніше призначити цілодобове краплинне введення нативного материнського молока.

Дітям з гестаційним віком понад 28 тижнів, а також усім недоношеним із СПЗ, слабким смоктальним рефлексом грудне молоко вводять через шлунковий зонд. При задовільному загальному стані, досить вираженому смоктальному рефлексі та масі тіла при народженні більше 1800 г прикладати до грудей можна через 3-4 дні. Недоношені з масою тіла при народженні менше 1500 г прикладають до грудей з третього тижня життя. За відсутності молока у матері призначають спеціалізовані суміші для недоношених

(Наприклад, «Ненатал», «преНАН» та ін.) При досягненні маси тіла 2500-3000 г дитини поступово переводять на звичайні замінники жіночого молока.

Розрахунки харчування виробляють відповідно до потреби організму дитини на 1 кг маси тіла на добу: 1-2-й день життя – 30 ккал, 3-й день – 35 ккал, 4-й день – 40 ккал, далі щодня на 10 ккал більше до 10-го дня життя; на 14-й день – 120 ккал, з 21-го дня життя – 140 ккал.

При визначенні об'єму їжі слід враховувати індивідуальні особливості дитини: глибоко недоношені діти з 2-го місяця іноді засвоюють об'єм грудного молока, що відповідає 150-180 ккал/кг.

ВІДДАЛЕНІ НАСЛІДКИ НЕДОНОШЕННЯСеред недоношених дітей ризик формування розумової та фізичної неповноцінності вищий, ніж серед доношених дітей.

Грубі психоневрологічні порушення у формі дитячого церебрального паралічу, зниження інтелекту, порушення слуху та зору, епілептичних нападів виникають у 13-27% недоношених дітей.

У недоношених у 10-12 разів частіше виявляють вади розвитку. Їх характерно непропорційний розвиток скелета, переважно з відхиленнями у бік астенізації. У багатьох із них надалі підвищений ризик «шкільної дезадаптації». Серед народжених недоношеними найчастіше спостерігають синдром дефіциту уваги з гіперактивністю.

У жінок, які народилися глибоко недоношеними, надалі нерідко спостерігають порушення. менструального циклу, ознаки статевого інфантилізму, загрозу переривання вагітності та передчасні пологи

Незважаючи на вищеперелічене, при правильному доглядіта раціональному харчуванні недоношені діти зазвичай ростуть здоровими та стають повноцінними членами суспільства.

ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДЧАСОВОГО НАРОДЖЕННЯ ДІТЕЙПрофілактика передчасного народження дітей передбачає охорону здоров'я майбутньої матері; попередження медичних абортів, особливо у жінок з порушеннями менструального циклу та нейроендокринними захворюваннями; створення сприятливих умов для вагітних у сім'ї та на виробництві; своєчасне виявлення груп ризику та активне спостереження за перебігом вагітності у цих жінок.

Недоношена дитина - це новонароджений, який народився терміном до 37 тижнів, вага якого менше 2,5 кг.

8 Місяць.Намагається сам сісти, встає рачки, намагається розгойдуватися. Розуміє, коли до нього звертаються з проханням показати щось, цікавиться чутною промовою, її тоном та темпом.

9 місяць.У цьому віці малюк сидить уже впевненіше, намагається повзати, каже перші склади, підвищується необхідність спілкування. З'являються перші зубки, якщо дитина народилася на 32-34 тижні.

10 Місяць.Десятимісячний малюк воліє поки що повзати, але вже добре стоїть, ходить, тримаючись за опору. Йому подобається спостерігати за предметами, що переміщаються. Він уже знає, як його звуть. У дітей, що народилися до 31 тижня, з'являються перші зуби.

11 місяць.Дитина активно повзає. Він уже довго стоїть без підтримки, робить перші кроки без опори, добре контактує зі знайомими людьми. Йому цікаві кубики, пірамідки, будь-які іграшки, що переміщаються.

12 Місяць.Маля може почати ходити, іноді це трапляється трохи пізніше - у 18 місяців.
Нервово-психічної зрілості такі діти досягають 2–3 років. Усе це варіант норми.

Особливості догляду

Догляд за недоношеною дитиною має низку особливостей:

Одяг. Повинна бути з натуральних матеріалів, із застібками-кнопками, щоб легко закріплювати медичні прилади.
Засоби для догляду.Повинні бути гіпоалергенними та підібраними залежно від ступеня недоношеності дитини. Шкірні покриви недоношеного малюка дуже ніжні та чутливі. У відділенні лікарні та пізніше вдома знадобляться памперси для недоношених немовлят. Вони бувають "нульового" розміру до 1 кг, а також від 1 до 3 кг.
Температурний режим. Температура повітря в приміщенні має бути 23-24 градуси, навколо тіла дитини приблизно 28 градусів. У разі потреби можна використовувати грілки. Оптимальна вологість 70%. Такий терморежим слід підтримувати протягом першого місяця.
Купання.Не повинно бути різких стрибків температури. Щоб цього уникнути, дитину потрібно загорнути в тонку пелюшку, помістити у ванну, розгорнути тканину і помити малюка. Температура в кімнаті має бути не менше 25 градусів, води – не менше 36 градусів. Загортати малюк потрібно в теплий рушник. Краще, якщо дитину купатимуть обоє батьків.
Прогулянки.Дитину потрібно берегти від переохолодження та різких стрибків температури. Якщо малюк з'явився світ влітку і маса його тіла більше 2 кг, то гуляти можна відразу. Прогулянки тривають щонайбільше чверть години, температура повітря на вулиці має бути 25 градусів. Якщо малюк народився навесні або восени, то гуляти дозволяється в 1,5 місяці, коли він важитиме 2,5 кг. Коли дитина з'явилася взимку, вихід на вулицю дозволений при масі тіла від 3 кг і температурі повітря максимум -10 градусів.
Масаж та фізкультура.Вони потрібні всім недоношеним немовлятам. Бажано, якщо їх робитиме фахівець. Фізкультура та масаж нормалізують кістково-м'язову систему, покращують метаболізм, травлення. З їхньою допомогою дитина вчасно сяде, встане, поповзе і піде.

Особливості годування

Грудне вигодовування – найкраще, що може бути для таких дітей. Мамі потрібно якнайдовше годувати малюка грудьми. Недоношеному немовляті важко смоктати груди, тому його потрібно догодовувати зцідженим молоком.

Багато років, що працюють у Центрі корекції розвитку недоношених дітей науково-дослідного клінічного інституту педіатрії та займаються науковими дослідженнями про зростання та розвиток цих дітей, нині консультують у клініці Чайка. Олена Соломонівна випустила посібник для батьків про те, що доведеться пережити сім'ї недоношеної дитини та як зберегти кохання та дружбу. Ми публікуємо його продовження.

Фізичний розвиток недоношеного малюка (приріст ваги та зростання)

Першою турботою батьків недоношеної дитини є проблеми наростання маси тіла. І це має першорядне значення як основний показник фізичного благополуччя малюка.

Слід врахувати, що темпи приросту фізичних показників (маси тіла, довжини, кола голови та грудей) у недоношеної дитини істотно відрізнятимуться від таких у її доношених однолітків. Принаймні, до 6-9 місяців ваш малюк буде більш «дрібним», і основне значення в цей час набуває обов'язкового контролю ваги: у перші тижні та місяці життя щоденний (при цьому необхідно врахувати правильність щоденного зважування дитини, яке необхідно проводити в те саме час, переважно перед першим ранковим годуванням або ввечері перед купанням), а потім щомісячний.

Що має вас насторожувати насамперед? Це падіння маси тіла або відсутність її збільшення (дитина «коштує» у вазі).

Причини можуть бути досить серйозними, так і зумовлені похибками вигодовування, недостатньою кількістю грудного молока у матері. Природно, що у будь-якому випадку вам необхідно проконсультуватися з провідним лікарем, щоб уточнити причини і усунути їх. Повторюся, при разовій консультації педіатра стан дитини, яка народилася недоношеною і дуже відрізняється від доношених однолітків, може бути оцінена як важча, ніж є насправді

Проблеми травлення у недоношеної дитини

Основними проблемами з боку травної системиу недоношеного малюка, з якими стикаються практично всі батьки, є:

Кишкові кольки

Коліка – походить від грецького «колікос», що означає «біль у товстій кишці». Коліка - нападоподібні болі в животі, що супроводжуються вираженим занепокоєнням дитини. Приступ, як правило, починається раптово, дитина голосно і більш менш тривало кричить, може відзначатися почервоніння обличчя або блідість носогубного трикутника. Живіт здутий і напружений, ноги підтягнуті до живота і можуть миттєво випрямлятися, стопи часто холодні на дотик, руки притиснуті до тулуба. Приступ іноді закінчується тільки після того, як дитина повністю виснажена. Часто помітне полегшення настає після відходження калу та газів.

Недоношені діти особливо схильні до колік, при цьому у деяких немовлят відзначаються часті та інтенсивні напади, які за силою прояву можна порівняти з родовим болем, і неодмінно потребують медикаментозного втручання. Очевидно, основною причиною цих страждань малюка є незрілість нервово-м'язового апарату та ферментативної системи кишечника і через це схильність до підвищеного газоутворення. Внаслідок чого посилюється тиск на стінку кишки і виникає м'язовий спазм.

Причиною дискомфорту та здуття живота також може бути нераціональне вигодовування. Деякі продукти, особливо з високим вмістом вуглеводів, можуть сприяти надмірному бродінню в кишечнику. Кишкова алергія також викликає плач дитини, зумовлений почуттям дискомфорту у животі.

Але причини коли не обмежуються цими станами. Важливо своєчасно діагностувати захворювання, які потребують хірургічного втручання. Тому при відсутності ефекту від звичайних заходів, спрямованих на усунення коліки (спеціальні вітрогонні трав'яні чаї, препарати симетикону Саб/Сімплекс, Еспумізан, очисна клізма, застосування газовідвідної трубочки, масаж живота, сухе тепло на ділянку живота), дитина повинна бути ретельно обстежена в медицині установі.

Синдром зригування

Синдром зригування також може турбувати батьків недоношеної дитини. Найчастішою причиною цього є незрілість і тимчасова (проходить) гіпотонія гладкої мускулатури шлунка – так званий «дуодено-гастральний рефлюкс». Найчастіше це виникає у недоношених дітей, які харчувалися тривалий час через зонд. Також можливою причиною зригування може бути аерофагія (коли немовля жадібно ковтає повітря разом з їжею). Маси при зригування виглядають рясними за рахунок зв'язування їх з повітрям і зазвичай ніяк не змінюють самопочуття малюка. У такому разі потрібно набратися терпіння і почекати, коли шлунок малюка «дозріє», дотримуючись при цьому рекомендацій щодо правильного вигодовування, утримування дитини після годування вертикально протягом 10-15 хвилин. Лікарські засобикраще давати дитині перед годуванням. Однак існують ситуації, при яких необхідна термінова консультація фахівця: якщо в масах, що зригуються, присутні прожилки крові, якщо зригування настільки рясні, що дитина погано додає у вазі, якщо при зригування самопочуття малюка порушується - не зволікайте, звертайтеся до лікаря!

Проноси та запори

Диспепсії (проноси та запори), зміна структури випорожнень, поява слизу та домішок у недоношеної дитини – явище часто і хвилююче батьків та педіатрів. Необхідно визначити, що повинно викликати тривогу батьків.

При грудному вигодовуванніу дитини стілець може бути після кожного годування разом із газами (пінистим) і досить рідким. У дітей, які отримують суміші, стілець рідкіший – 3-4 рази на добу. Зміна якості та кольору випорожнень відбувається також при пізньому становленні ферментів кишечника у недоношеної дитини, утрудненні перетравлення жирів або вуглеводів.

Найчастішою проблемою недоношеної дитини є тимчасова відсутність випорожнень або затримка евакуації стільця. Стула немає кілька днів, дитина безрезультатно тужиться. Коли відбувається дефекація, стілець загалом не змінено по консистенції, що дозволяє назвати це запором у загальноприйнятому значенні слова.

Доведеться якийсь час полегшувати дитині дефекацію, в цьому немає нічого страшного, якщо робити це з відома та під контролем лікаря.

Причиною всіх порушень функціонального стану шлунково-кишкового тракту є незрілість.

Проте правильне вигодовування – це найкраще та природне лікування. Грудне молоко - це, мабуть, найкраще, що може дати мама своєму малюкові. При народженні недоношеної дитини молоко як би пристосовується до незрілого кишечника, так щоб необхідні гормони, що надходять від мами, і активні метаболіти, захисні речовини і ферменти сприяли більш швидкому дозріванню всіх органів.

Тому грудне молоко та можливість природного вигодовування необхідно намагатися зберегти всіма силами. Однак, якщо все ж таки молока недостатньо, і ви були змушені замінити його сумішшю, то найбільш доцільно використовувати спеціальні суміші для недоношених. У будь-якому випадку важливо узгодити застосування сумішей із вашим педіатром.

Головним критерієм того, що всі спостерігаються вами зміни з боку шлунково-кишкового тракту не є захворюваннями, що вимагають термінового проведення лікувальних заходів, є достатнє збільшення маси тіла дитини та відсутність у дитини вираженого больового синдрому

Анемія недоношених

Практично у всіх недоношених дітей відзначається падіння гемоглобіну, яке називається анемією. Причиною анемії є та ж незрілість. У недоношених дітей довше визначається так званий «плодовий» гемоглобін, який швидше руйнується, а здатність утворювати новий знижена. Разом з тим, гемоглобін переносить кисень, який необхідний для функціонування всіх клітин та їх дозрівання. Контроль за рівнем гемоглобіну дуже важливий.

Недоношеній дитині необхідно проводити профілактику анемії та вчасно проводити лікування, якщо гемоглобін знижується до 100г/л.

Рахіт недоношених

Рахіт – це дефіцит утворення вітаміну D в організмі та надходження до клітин кальцію, необхідного для зростання кісткової тканини та формування нервово-м'язової регуляції.

Дефіцит утворення вітаміну D та всмоктування кальцію пов'язані з незрілістю. У цьому сповільнюється розвиток дитини. Малюк стає більш дратівливим, пітливим, порушується сон, випадає волосся, сповільнюється зростання і збільшення маси. Кістки стають "слабкими" і можуть викривлятися. Недоношеній дитині потрібне обов'язкове профілактичне застосування препаратів вітаміну D, а при клінічно явних проявах рахіту лікування вітаміном D та препаратами кальцію.

Стан кісткової системи та суглобів

Явлення морфофункціональної незрілості у недоношеної дитини часто поширюються і опорно-руховий апарат. Недосконалість нервово-м'язової регуляції, слабкість зв'язок, надмірна рухливість суглобів можуть призводити до змін правильного положення кінцівок, голови та хребта дитини.

Часто дитина утримує голову у фіксованому положенні на один бік. Причиною цього може бути вроджене укорочення м'яза шиї з однієї зі сторін, травматичне ураження хребта або шийних м'язів при виведенні головки під час пологів або лише «звичне» положення голови, тобто дитина саме в цьому положенні «лежала» більшу частину часу в матці. Правильний діагноз завжди встановлює лікар, і що раніше це станеться, то ефективніше буде лікування.

Недоношеність, особливо у поєднанні з неправильним внутрішньоутробним становищем плода, як правило, супроводжується недорозвиненням кульшових суглобів або «дисплазією». Найбільш важким варіантом цієї патології є вивих тазостегнового суглоба. Діагноз встановлюється невдовзі після народження дитини і вимагає раннього початку лікування, заснованого на відведенні ніг у тазостегновому суглобі. В даний час ефективним методому виявленні відхилень розвитку суглобів є ультразвукове сканування, яке обов'язково проводиться всім дітям у перші місяці життя.

Для недоношених дітей діагностично найдостовірнішим є термін 3-4 місяці скоррегованого віку з метою оцінки стану тазостегнових суглобів. У більш ранні термінидуже великий ризик помилки у зв'язку з природною незрілістю.

Захворювання очей недоношених

Ретинопатія недоношених (РН) – захворювання очей недоношених дітей, що може призвести навіть до безповоротної втрати зорових функцій.

Можливість розвитку РН пов'язана з терміном і масою тіла при народженні, наявності тяжких змін дихальної, кровоносної та нервової систем, а також з адекватністю заходів, що проводяться з виходжування немовляти

Це захворювання вперше виявлено у недоношеної дитини в 1942 році. Тоді воно називалося як ретролентальна фіброплазія. Досі причини виникнення, прогресування та мимовільного регресу захворювання повністю не зрозумілі і лише вивчаються.

на даному етапірозвитку офтальмології безперечним вважається той факт, що розвиток ретинопатії відбувається саме у незрілого немовля, як порушення нормальної освіти судин сітківки (яке завершується до 40-го тижня внутрішньоутробного розвитку, тобто до моменту народження доношеної дитини). Відомо, що до 16 тижнів внутрішньоутробного розвитку сітківка ока плода не має судин. Зростання їх у сітківку починається від місця виходу зорового нерва до периферії. До 34-го тижня завершується формування судинної мережі в носовій частині сітківки (диск зорового нерва, з якого ростуть судини, знаходиться ближче до носової сторони). У скроневій частині зростання судин триває до 40 тижнів. Виходячи з вищевикладеного, стає зрозуміло, що раніше народилася дитина, тим менше площа сітківки, покрита судинами, тобто. при офтальмологічному огляді виявляються більші безсудинні, або аваскулярні, зони (якщо дитина народилася до 34-го тижня, то відповідно аваскулярні зони сітківки виявляють на периферії з скроневої та носової сторін). Після народження у недоношеної дитини на процес утворення судин діють різні патологічні фактори: зовнішнє середовище, світло, кисень, які можуть призвести до розвитку ретинопатії.

Основним проявом РН є зупинка нормального утворення судин, проростання їх безпосередньо у вічі в склоподібне тіло. Зростання судинної і за нею молодої сполучної тканини викликає натяг і відшарування сітківки.

Як було зазначено раніше, наявність аваскулярних зон на периферії очного дна перестав бути захворюванням. Це лише свідчення недорозвинення судин сітківки і, відповідно, можливості розвитку ретинопатії надалі. Тому, починаючи з 34-го тижня розвитку (або з 3-го тижня життя) дитини, необхідно, щоб вашу дитину оглянув офтальмолог, фахівець із ретинопатії недоношених, який має спеціальне обладнання для огляду сітківки ока. Такий контроль необхідний усім дітям, народженим до 35 тижнів та з масою тіла при народженні менше 2000г.

При виявленні ознак РН огляди проводять щотижня (при так званій стадії плюс-хвороби – кожні 3 дні) до моменту розвитку порогової стадії (на цій стадії вирішується питання про проведення профілактичного хірургічного лікування) або повного регресу захворювання. При регрес патологічного процесу огляд можна проводити 1 раз на 2 тижні. Огляд проводять з обов'язковим розширенням зіниці, із застосуванням спеціальних дитячих вікорозширювачів, щоб не чинити тиск пальцями на око.

Найчастіше гранична стадія РН розвивається до 36-42-го тижня розвитку (1-4 місяців життя), тому батьки недоношеної дитини повинні знати, що в цей період вона повинна бути оглянута фахівцем (окулістом, який має спеціальне обладнання і знає про ознаки активної ретинопатії). ).

Активна ретинопатія – це стадійний патологічний процес, який може завершитися регресом із повним зникненням проявів захворювання або рубцевими змінами

Відповідно до міжнародної класифікації, активна ретинопатія підрозділяється за стадіями процесу, його локалізації та протяжності:

1 стадія. Поява розділової лінії на межі судинної та безсудинної сітківки.

2 стадія. Поява валу (об'ємна лінія) дома поділу.

Слід підкреслити, що в 70-80% випадків при 1-2 стадіях РН можливе мимовільне лікування захворювання з мінімальними залишковими змінами на очному дні.

3 стадія характеризується появою зростання судин сітківки в склоподібне тіло в ділянці валу. При невеликій протяжності процесу, як і у перших двох стадіях, можливий мимовільний регрес, проте залишкові зміни у своїй більш виражені.

Коли зростання судин усередину ока поширилося на досить широкій ділянці, такий стан прийнято вважати пороговою стадією РН, коли процес прогресування РН стає практично незворотним і вимагає термінового профілактичного лікування.

Ефективність профілактичної лазерної та кріокоагуляції безсудинної сітківки коливається в межах 50-80%. Своєчасно проведене лікування дозволяє значно зменшити кількість несприятливих наслідків захворювання. Якщо операція не виконується протягом 1-2 днів після діагностики граничної стадії ретинопатії, то ризик розвитку відшарування сітківки різко зростає. При цьому слід зазначити, що при розвитку відшарування сітківки проведення кріо-, лазеркоагуляції неможливо. Подальший прогноз розвитку погляду на такому оці вкрай несприятливий.

Операцію частіше проводять під наркозом (рідше застосовують місцеву анестезію), щоб уникнути око-серцевих та око-легеневих реакцій. Оцінку результатів лікування проводять через кілька днів для вирішення питання про повторення процедури. Про ефективність профілактичного лікування можна судити через 2-3 тижні після формування рубців дома вала. Якщо лікування не було проведено або не було досягнуто ефекту після проведеного лікування (важкий перебіг РН), розвиваються термінальні стадії.

4 стадія. Часткове відшарування сітківки.

5 стадія. Повне відшарування сітківки.

Навіть якщо процес досяг 4 та 5 стадії, необхідно проведення цілого спектра терапевтичних та хірургічних заходів, спрямованих на профілактику важких рубцевих змін.

Окремо виділяється «плюс»-хвороба як найбільш несприятлива форма активної ретинопатії. Захворювання починається рано, не має чітко визначених стадій, швидко прогресує та призводить до відшарування сітківки, не досягаючи порогової стадії. Патологічний процес характеризується різким розширенням судин сітківки, вираженим набряком склоподібного тіла, крововиливами по ходу судин, розширенням судин райдужної оболонки, часто з неможливістю розширення зіниці. Ефективність лікування при «плюс»-хворобі поки що залишається низькою.

Якщо активний процес досяг у своєму розвитку 3 і більше стадій, то після його завершення (з профілактичним або без лікування) на очному дні формуються рубцеві зміни різного ступеня вираженості.

1 ступінь – мінімальні зміни на периферії очного дна;

2 ступінь – дистрофічні зміни в центрі та на периферії, залишки рубцевої тканини;

3 ступінь – деформація диска зорового нерва зі зміщенням центральних відділів сітківки;

4 ступінь – наявність складок сітківки, що поєднуються із змінами, характерними для 3 стадії;

5 ступінь - повна, частіше лійкоподібна, відшарування сітківки.

При першому та другому ступені може зберігатися досить висока гострота зору, при розвитку третин і більше ступенів відбувається різке, часто безповоротне зниження гостроти зору.

Показання до хірургічного лікування рубцевих стадій РН суворо індивідуальні, визначаються ступенем та локалізацією відшарування сітківки, а також загальносоматичним станом дитини. У будь-якому випадку, функціональна та анатомічна ефективність операцій відчутна лише до 1 року життя, коли можливе отримання підвищення гостроти зору та створення умов для зростання ока.

Однак при досягненні 5-ої стадії рубцевої РН патологічний процес може продовжуватися і призводити до розвитку ускладнень у вигляді помутніння рогівки та вторинної глаукоми. Тому при розвитку контакту рогівки та райдужної оболонки необхідне невідкладне хірургічне лікування з метою збереження ока (в даному випадку не йдеться про підвищення гостроти зору).

Слід зазначити, що якщо дитина перенесла навіть легкі стадії активної РН або у неї є невиражені рубцеві зміни, то вважається, що у таких дітей не відбувається формування повноцінної сітківки. Надалі у таких дітей високий ризик розвитку короткозорості, дистрофії та вторинних відшарування сітківки. Виходячи з цього, діти, які перенесли РН, повинні спостерігатися у офтальмолога не менше 2 разів на рік до 18-річного віку.

Успішне виходжування та подальший розвиток недоношених дітей, у тому числі збереження зорових функцій, є хоч і складним, але цілком здійсненним завданням. Досягнення хорошого реабілітаційного результату залежить від спільних зусиль неонатологів, офтальмологів та психологів.

Формування слуху та мовлення

Немає даних, що з недоношених дітей частіше, ніж у доношених, відзначаються важкі форми порушення слуху. Однак у багатьох їх формування слухової функції уповільнено. Оцінити наявність слуху можна апаратною методикою, яка зараз поширена і називається отоакустична емісія або аудіо-тест. З урахуванням особливостей недоношеної дитини достовірно судити про проходження тесту можна лише у віці 4 місяців скоррегованого віку. До цього часу буде безліч хибнонегативних результатів, які пояснюються все тією самою незрілістю дитини, але викликають величезну кількість зайвих хвилювань. Пізніше становлення слуховий функції призводить і до пізнішого початку гуляння, складністю з промовою дитини надалі. Комплексні особливості призводять до того, що дитина пізніше починає говорити і безліч звуків вимовляються неправильно (можливо, дитина їх так і чує). Все це поступово нормалізується, але більшості недоношених дітей буде потрібна допомога логопеда і бажано починати заняття раніше, ніж рекомендують доношеним дітям, наприклад, у 2.5-3 роки, залежно від загального розвиткудитини.

Що відбувається з імунною системою недоношеної дитини?

Чи обов'язково він часто хворітиме на простудні захворювання?

Численні дослідження нашій країні і там розвіяли упередження про «слабкості» імунної системи недоношеного дитини. Так само, як і у доношених дітей, вона формується у перші три роки життя і за показниками відрізняється незначною мірою. Так само, як і доношені діти, при вигодовуванні грудним молоком, формування імунної системи проходить швидше і активність її вище, але не настільки, щоб сказати, що без грудного молока ваша дитина зовсім не захищена.

Чому ж недоношені діти частіше та важче хворіють? Тут є кілька пояснень: недоношені діти найчастіше відвідують медичні установи, де високий ризик інфікування. Недоношених дітей дуже охороняють батьки, нерідко перегрівають і цим гальмують розвиток імунної системи. Недоношені діти при захворюваннях часто розвивають бронхоспазм, дихальну недостатність, їх частіше госпіталізують та частіше призначають антибіотики, що також послаблює формування імунного захисту. Все це визначає підходи та тактику, яким повинні слідувати батьки недоношеної дитини, і навчити цьому повинен лікар, який знає особливості дитини і, найголовніше, не боїться того, що вона народилася недоношеною.

Чи потрібно робити недоношеним дітям щеплення?

Треба обов'язково! Власне, щеплення саме для них. Так як міцна і сильна дитина, швидше за все, легко перенесе будь-яку інфекцію, а ось для «незрілої» і мало захищеної недоношеної дитини будь-яка важка інфекція може стати фатальною.

Раніше лікарі-неонатологи робили відведення для недоношеної дитини до року. Сьогодні ця концепція переглянута у всьому світі. Доведено, що імунна система саме у перші місяці життя більше готова до вироблення антитіл. Поміркуйте самі: будь-яка дитина народжується абсолютно «стерильною» і вже з перших секунд стикається з безліччю вірусів, які поширені навколо нас, та й з бактеріями, які населяють поверхні та наші тіла. Однак він з достатньою легкістю захищає себе, крім ситуації понад масовані дії (відділення реанімації, значні скупчення хворих дітей та дорослих).

Однак обмеження все ж таки є – це і гострі стани, які є тимчасовими, але абсолютними протипоказаннями до щеплення, і деякі хронічні стани: і це, перш за все, ураження центральної нервової системи. До таких належать абсолютні протипоказання – декомпенсована гідроцефалія та судоми.

І все ж тільки лікар може сказати, чи готова ваша дитина до проведення щеплень, докладно пояснити вам, які щеплення і від яких захворювань потрібні вашому малюку, чи потрібні якісь обстеження, наприклад, ЕКГ або ЕЕГ. Це дуже важливе рішення, що вимагає великих знань лікаря, впевненості у своїх силах та вашій дитині. З іншого боку, важливість цього рішення полягає в тому, щоб максимально захистити вашу дитину від можливих важких інфекцій, яких, на жаль, достатньо в будь-якому суспільстві, розуміючи, як важко переноситиме ці захворювання недоношена дитина.

Що таке профілактика респіраторно-синцитіальної вірусної інфекції та навіщо її проводити?

Одним із найсерйозніших захворювань недоношеної дитини на 1-му році життя є РСВ-інфекція. Це дуже поширене захворювання. По суті практично всі діти до 2-х років хоча б одноразово переносять цю вірусну інфекцію.

Протікає ця інфекція як застуда, але її особливістю є ураження нижніх відділів дихальних шляхів, на кшталт пневмонії чи, термінологічно, альвеоліту. Альвеоліт - це запалення кінцевих ділянок дихальних шляхів - альвеол, де і відбувається газообмін. Таким чином, якщо запалюються альвеоли, то людина починає задихатися від нестачі кисню та накопичення в організмі вуглекислого газу. Особливо важко протікає ця інфекція у недоношених дітей, у яких і так дуже незріле бронхо-альвеолярне дерево, у багатьох є ознаки бронхолегеневої дисплазії. У важких випадках діти вимагають госпіталізації, проведення реанімаційних заходів, ШВЛ, антибіотикотерапії тощо, не кажучи вже про тяжку психологічну травму у малюка та у всієї родини.

З часом, стикаючись з цим вірусом, дитина виробляє антитіла і після 2-3 років вірус стає практично безпечним і захворювання протікає як звичайне ГРВІ.

Але! Ці 2 роки треба прожити. В останні роки був розроблений, створений та широко поширений препарат, який є очищеними антитілами до респіраторно-синцитіального вірусу. Введення цих антитіл захищає дитину від захворювання, але не тільки цим вірусом, а й іншими подібними вірусами і дитина в цілому починає менше хворіти.

На сьогодні в країні є препарат СІНАГІС, дуже дорогий за ціною, оскільки є надочищеним моноклональним антитілом. Для ефективного запобігання вірусу потрібно 3-4 введення з проміжком у 30 днів у найбільш небезпечний епідеміологічний період – приблизно з листопада по березень. Введення препарату є не вакцинацією, а пасивною імунізацією: коли організм дитини виробляє антитіла, вони вводяться вже готовими. Тому потрібне неодноразове введення протягом першого року з витриманими проміжками.

Найближчим часом, можливо, в країні будуть й інші препарати подібної дії, швидше за все, дешевші та доступніші. Але це ще потребує перевірки.

Ми спробували в доступній формі розповісти про найбільш часто зустрічаються проблеми першого року життя недоношеної дитини. Усі вони вимагають уваги, спостереження та своєчасного лікування.

Ще раз повторимо, навіщо потрібно стежити на першому році життя недоношеного малюка:

Розвиток дитини, становлення її психомоторних функцій потребує щомісячної оцінки одним фахівцем. Ви повинні уважно спостерігати за малюком, щоб якомога правдивіше та об'єктивно розповісти лікареві про поведінку дитини.
Надбавка маси, що вказує на достатність всмоктування та засвоєння поживних речовин. Для недоношених дітей властиве зниження апетиту, і іноді це велика проблема нагодувати таку дитину. Чим більше не доношена дитина, тим більше виражено порушення засвоюваності поживних речовин і гірше збільшення маси. У цьому випадку використання спеціальних препаратів, що покращують енергетичний стан клітин, можуть допомогти впоратися із цим.
Профілактика або при необхідності лікування рахіту.
Профілактика та при необхідності лікування анемії.
Полегшення дитині «кишкових кольк», контроль за станом шлунково-кишкового тракту, корекція зригування. Раціональне вигодовування. Обов'язкова консультація для вирішення питання своєчасності введення прикорму.
Контроль стану нервової системи, своєчасне проведення спеціальних обстежень для визначення дозрівання структур мозку, для контролю прояву гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (якщо ваш малюк мав крововилив або перивентрикулярну лейкомаляцію, якщо він переніс менінгіт або енцефаліт).
Контролює стан дихальної системи, особливо якщо дитина більше 3-х діб була на апараті штучної вентиляції легень. Пам'ятайте, що у разі формування у дитини бронхо-легеневої дисплазії необхідно уважно спостерігати за забарвленням шкіри дитини та її диханням (дитина починає дихати «важко» і часто), тому що можливі періоди загострень (при кожному сумніві краще звернутися до лікаря, що спостерігає вашого малюка) . Якщо така дитина захворіє, у неї часто розвивається «обструктивний синдром», який вимагає термінового лікування.
Контролює стан серця, особливо у дітей з бронхо-легеневою дисплазією. Таким дітям особливо важливо контролювати фізичне навантаження, дозовано призначати масаж та фізичні методи реабілітації.
Контролює стан опорно-рухового апарату, зокрема кульшових суглобів, оскільки порушення розвитку цих суглобів не дозволить дитині правильно сісти, підвестися і ходити.
Контроль стану органів зору
Контролює стан органів слуху.

Таким чином проблем дуже багато. Одночасно лікувати все практично неможливо – малюк просто не витримає такого навантаження. Тому при оцінці стану дитини необхідно визначити першочергове завдання, яке більшою мірою порушує нормальний розвиток малюка і вимагає термінової корекції. Тільки фахівець може це вирішити.

Щастя, здоров'я та удачі вам та вашим малюкам!

Недоношений дитина-дитина, що народився при терміні менше ніж 37 повних тижнів, тобто до 260 дня вагітності.

Визначення недоношеності лише за вагою та зростанням не можна вважати абсолютно правильним, особливо коли тривалість вагітності важко встановити. Даний спосіб класифікації використовується для стандартизації лікування та спостереження, потреб статистики. Трапляються діти, народжені з великою вагою та зростанням, але з явними ознаками незрілості, яка характерна для недоношених дітей. У практиці, крім цього, необхідно враховувати ширший спектр позицій з метою оцінки дійсного віку дитини.

Ознаки недоношеності:слабкий крик дитини, поверхневе, ослаблене неритмічне дихання, недостатній розвиток підшкірного жирового шару, у зв'язку з чим шкіра червона, суха, зморшкувата, рясно вкрита гарматою; відкриті малий і бічні джерельця, вушні раковини м'які і щільно прилягають до голови, нігті не доходять до краю фаланг пальців, пуповина розташована нижче середини довжини тіла, статеві органи недорозвинені - у хлопчиків яєчка не спущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи не прикриті великими; рухи мізерні, гіпотонія (знижений тонус) мускулатури, фізіологічні рефлекси знижені, можуть бути навіть смоктальний і ковтальний рефлекси.

Дозрівання органів чуття у недоношених дітей.

Дотик: Система соматичної чутливості (почуттів дотиків, температури та болю) розвивається між 8 та 15 тижнями вагітності. У 32 тижні вагітності плід завжди реагує на зміни температури навколишньої температури, дотик та біль.

Смак: Смакові бруньки морфологічно дозрівають вже до 13-го тижня вагітності. У 24 тижні вагітності плід вже реагує на смакові подразники.

Чутка у плода з'являється у 20 тижнів вагітності. У 25 тижнів вагітності плід реагує на інтенсивні вібраційні та звукові стимули. Чутливість та здатність розрізняти звуки по висоті досягають дорослого рівня до 30 тижня вагітності. У доношеного немовля вони нічим не відрізняються від таких у дорослого.

Зір. До 24 тижнів гестації усі структури зору сформовані. Реакція зіниць плода світ з'являється при терміні вагітності 29 тижнів. У 32 тижні вона стає стійкою. У 36 тижнів гестації зір плода нічим не відрізняється від зору доношеної дитини. Треба пам'ятати, що зір навіть доношених дітей у 20 разів гірший, ніж у дорослих; воно ще нечітке, розпливчасте. Дитина бачить тільки контури предметів (рухливих і нерухомих), що знаходяться на відстані всього 25-30 см від його очей. Доношена дитина розрізняє блискучі та червоні предмети.

Нюхання: До 28-32 тижнів гестації недоношені діти починають реагувати на сильні запахи.

Особливості перебігу періоду новонародженості у недоношених дітей.

Перебіг періоду новонародженості у недоношених дітей має деякі особливості та залежить від ступеня фізіологічної зрілості.

У недоношених новонароджених відзначається млявість, сонливість, слабкий крик, фізіологічна еритема виражена різко.

Фізіологічна жовтяниця виявляється зазвичай трохи пізніше у зв'язку з яскравим забарвленням шкіри і нерідко затягується до 3-4 тижнів життя.

Пуповина у недоношених дітей товста, соковита, відпадає пізніше (до 8-14-го дня життя), загоєння пупкової ранки повільне.

У багатьох недоношених на 1-2 тижні життя спостерігаються набряки, які розташовуються здебільшого на нижніх кінцівках і животі.

Терморегуляція недостатньо стабільна, оголена дитина швидко охолоджується, температура тіла може знижуватися нижче 36°, а при підвищеній температурі навколишнього середовища швидко настає перегрівання («кувезна лихоманка»).

Частота дихання у недоношених дітей непостійна, при рухах доходить до 60-80 за 1 хв., у спокої та уві сні значно уряджається, можуть спостерігатися тривалі апное (зупинки дихання), особливо під час годування. У недоношених у перші дні життя часто спостерігається ателектаз легень.

Тони серця можуть бути приглушені, частота серцевих скорочень змінюється в залежності від умов та стану дитини (120-140). При занепокоєнні та підвищенні температури навколишнього середовища частота скорочень серця може сягати 200 ударів за 1 хв.

Фізіологічна втрата у вазі відновлюється до 2-3-го тижня життя. Надбавка у вазі на першому місяці незначна (100-300 г).

На 2-3-му місяці життя, коли починається інтенсивне збільшення у вазі, у недоношених дітей часто розвивається анемія. При правильному харчуванніз достатнім введенням білка та вітамінів вона поступово проходить. Зниження гемоглобіну нижче 50 од. потребує спеціального лікування.

Недоношена дитина вимагає пильної уваги, тому що в процесі її виходжування нерідко виникає низка проблем. Насамперед, це стосується дітей, що народилися з масою тіла 1500 г і менше («глибоко недоношені») і, особливо менше 1000 г («екстремально недоношені»).

У розвинених країнах недоношених дітей зазвичай виходжують у відділеннях інтенсивної терапії. Педіатри, які спеціалізуються у виходженні дітей до 28 дня життя, називаються неонатологами.

Особливо варто сказати про вигодовування недоношених дітей. Дітям, що народилися до 33-34 тижнів гестації, як правило, вигодовування проводять через зонд, введений у шлунок, тому що смоктальний і ковтальний рефлекси у них або знижені, або зовсім відсутні. Крім того, необхідна координація цих рефлексів, яка розвивається лише до 33-34 тижня гестаційного віку. Як харчування використовуються зціджене грудне молоко або дитячі молочні суміші, спеціально пристосовані для таких малюків. Та частина харчування, яку діти не засвоюють у травних шляхах через знижену активність травних ферментів та інших функціональних та морфологічних особливостей недоношених дітей, вводиться у вигляді окремих розчинів білків, жирів та вуглеводів внутрішньовенно (парентеральне харчування).

Сучасна неонатальна інтенсивна терапія включає найскладніші методи контролю температури, дихання, серцевої діяльності, насичення крові киснем та функції мозку.

Умови виходжування недоношених дітей.

Група маловагових дітей особливо залежить від впливу зовнішніх факторів. Вони вимагають ідеальних умов виходжування, щоб домогтися як їх виживання, а й сприятливого подальшого розвитку.

Однією з найважливіших умов виходжування недоношених дітей є оптимальний температурний режим. Найчастіше в кювези поміщають дітей з масою до 1500 р. Якщо дитина погано зберігає власне тепло, то навіть якщо вона більше 1500 грам, вона може бути поміщена в інкубатор.

Відразу після народження дитини поміщають в інкубатор з температурою повітря від 34 до 35,5 градусів (що менше маса дитини, тим вища температура), до кінця місяця температуру поступово знижують до 32 градусів. Температурний режим у кювезі підбирають індивідуально. Для контролю температури тіла дитини можуть бути використані спеціальні температурні датчики, з одного боку з'єднані з монітором, з іншого прикріплені пластиром до тіла дитини.

Також, тепловий режим можна підтримувати за допомогою спеціальних пеленальних столиків з джерелом променистого тепла.

Ще однією важливою умовою виходжування є вологість повітря і в перші дні вона має становити 70-80%. Для цього в інкубаторах існують спеціальні зволожувачі.

Мета створення умов, сприятливих для розвитку дитини, яка отримує інтенсивну терапію, пов'язана з мінімізацією несприятливих впливів, унаслідок чого покращується прогноз психомоторного розвитку.

Створення у відділеннях інтенсивної терапії сприятливих у розвиток новонароджених умов (оптимальний світловий режим, усунення шуму, зведення до мінімуму хворобливих маніпуляцій, тактильна стимуляція) сприятливо впливає подальше розвиток дітей із тяжкими заболеваниями.

Новонароджені дуже вразливі. Реакція на ушкоджуючі чинники вони загальна, тобто задіє відповідь відразу кількох систем організму. Усунення болю та занепокоєння зменшує потребу крові в кисні (і, отже, у корекції режиму штучної вентиляції легень), зменшує його енергетичні витрати, покращує переносимість харчування, скорочує тривалість госпіталізації.

Включення батьків у лікувальний процес зменшує у новонароджених хворобливі відчуття та стресові реакції та сприятливо впливає на подальший розвиток.

У новонароджених, що у відділеннях інтенсивної терапії, триває розвиток органів чуття. Негативні та позитивні фактори зовнішнього середовища впливають на проведення збудження нервовими шляхами.

У головному мозку недоношеної дитини в той період, коли вона знаходиться у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (22-40 тижнів гестації) відбуваються критичні зміни:

Впливи довкілля впливають формування важливих вищеперелічених процесів у цей критичний період. Якщо ці дії будуть неадекватними, вони можуть непоправно порушити процес формування нервової системи.

Новонароджений, що одержує інтенсивну терапію, піддається впливу світла і звуків. Самі лікувальні процедури, необхідні для порятунку його життя, являють собою велике навантаження для недоношеної та тяжкохворої дитини. Ці лікувальні процедури включають санацію дихальних шляхів, вібраційний масаж грудної клітини, введення шлункового зонда і харчування через нього, катетеризацію вен, рентгенографію грудної клітини, УЗД, офтальмоскопію, щоденне фізикальне обстеження, визначення показників життєво важливих.

За приблизними підрахунками, тяжкохворого новонародженого перекладають і піддають різним маніпуляціям з догляду, лікування та контролю стану понад 150 разів на добу. Таким чином, періоди безперервного спокою не перевищують 10 хвилин.

Що може зменшити такий стрес?

Створення комфортних умов, усунення шуму та яскравого світла, зручне розміщення в інкубаторі (кювезі) чи ліжку.
Співпраця з батьками, зміцнення їхньої прихильності до дитини.
Використання природних заспокійливих та саморегулюючих факторів: сосок-пустушок, догляду за методом «кенгуру», перебування близнюків в одному ліжку (інкубаторі).
Укладання по середній лінії у флексорній позі, сповивання, що імітує обмежений простір у матці.
Проведення кількох маніпуляцій з догляду у той самий проміжок часу, щоб забезпечити дитині більш тривалі періоди спокою.

Усунення шуму та яскравого світла. Недоношеність сама по собі є фактором ризику сенсоневральної приглухуватості та глухоти. Вона виявляється у 10% народжених недоношеними і тільки у 5% народжених доношеними. Шум порушує формування слухових шляхів у центральній нервовій системі, необхідні розвитку мови.

Рекомендовані у відділеннях інтенсивної терапії освітленість менше 6 фут-кандел (60 люкс), рівень шуму менше 50 децибел (спокійна, тиха мова), знижують ризик приглухуватості та покращують подальший розвиток тяжкохворих дітей. У відділенні інтенсивної терапії, таким чином, допускається лише спокійне мовлення без підвищення голосу. Треба пам'ятати, що дверцята кювеза треба зачиняти акуратно тихо, не стукати по інкубатору та іншим довколишнім поверхням.

Повіки очі новонароджених не захищає. Принаймні 38% білого світла проходить через повіки та дратує дитину.

Усунення болю та перевантажень:

Недоношені діти дуже чутливі до грубих дотиків. Вони реагують на такі дотики тахікардією, збудженням, підвищенням артеріального тиску, апное та падінням насичення гемоглобіну киснем, розладами регуляції фізіологічних процесів, безсонням.

Однак недоношені не здатні протягом тривалого часу реагувати на біль змінами фізіологічних показників та поведінки. Реакції вони швидко виснажуються, тому помітити їх важко. Шкали оцінки інтенсивності болю, розроблені для доношених новонароджених, недоношеним не застосовні.

За даними одного дослідження, три з чотирьох епізодів гіпоксії та падіння насичення гемоглобіну киснем пов'язані з маніпуляціями з догляду та лікувальними процедурами. Крім того, у відповідь на них відбувається викид стресових гормонів. Недоношений, який прикриває обличчя руками, подає нам сигнал, що зазнає неприємних відчуттів.

Дуже важливо постаратися зменшити стрес і болючі впливи.

Безлікарські методи мінімалізації больових реакцій і перевантажень у новонароджених включають використання соски-пустушки і соски з пляшечкою води, сповивання, що імітує замкнутий простір матки, зменшення впливу світла і шуму, проведення кількох маніпуляцій одночасно з тим, щоб збільшити проміжки між ними і.

Правильне укладання недоношених дітей:

Коли дитина перебуває у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, важливо створити умови, що імітують замкнутий простір матки (гніздо з м'яких матеріалів).

Нейронні зв'язки зміцнюються при багаторазовій стимуляції та слабшають за її відсутності. Після народження недоношена дитина, залишивши замкнутий простір матки, перестає отримувати постійну тактильну стимуляцію від її стінок, що підтримує розвиток м'язів. Слабкі м'язи недоношеного малюка не можуть протистояти силі тяжкості. Він приймає розпластану позу з розігнутими, відведеними та розгорнутими назовні кінцівками. Поступово така поза призводить до формування аномального м'язового тонусу та постуральних (пов'язаних із вимушеним становищем тіла) деформацій.

Так, наростаюче уплощення черепа з боків призводить до звуження та подовження голови (так званої скафоцефалії та доліхоцефалії). Воно обумовлено тонкістю та м'якістю кісток черепа, через що він легко деформується. Подібна деформація голови, мабуть, не впливає на розвиток головного мозку, але робить дитину зовні непривабливою і заважає її соціалізації. Однак при хорошому догляді деформацію вдається значною мірою зменшити.

Тривале перебування в тому самому положенні призводять до деформацій м'язів і скелета, що порушує подальший руховий розвиток і здатність пізнавати навколишній світ, грати, опановувати соціальні та інші навички.

Надання новонародженому правильної пози запобігає деформації черепа, тулуба та тазу, які порушують та уповільнюють подальший розвиток. Повертатися самі новонароджені що неспроможні, тому правильності пози слід приділяти увагу. Дитину треба укладати у згорнуту позу в «гнізді» та регулярно перевертати з одного боку на інший. Допускається викладання недоношених дітей на живіт, але лише під контролем моніторного спостереження та персоналу.