Žádný problém v porodnictví dnes nepřitahuje takovou pozornost jako problém preeklampsie a eklampsie. V běžné populaci těhotných žen je výskyt preeklampsie 5-10% a eklampsie - 0,05%.
V globální struktuře mateřské úmrtnosti je podíl preeklampsie 12 %, v rozvojových zemích dosahuje toto číslo 30 %. Preeklampsie je v současnosti hlavní příčinou perinatální morbidity a mortality v rozvojových zemích. Až 18 % případů prenatálního úmrtí plodu je spojeno s hypertenzními komplikacemi těhotenství. V Rusku je podíl preeklampsie a eklampsie ve struktuře mateřské úmrtnosti 10 % (2011).
Ve vyspělých zemích jsou míry mateřské a perinatální úmrtnosti spojené s preeklampsií řádově nižší než v rozvojových zemích, což svědčí o zvládnutelnosti komplikovaných forem preeklampsie a možnosti efektivně ovlivnit výsledek systematickým přístupem k tomuto problému.
Pojem „preeklampsie“ je také domácími a zahraničními autory interpretován odlišně, což značně komplikuje srovnatelnost účinnosti léčby. V Rusku se nadále používají termíny „mírná, střední a těžká gestóza“, jejichž kritéria jsou extrémně vágní a tato situace vede k velkému počtu chyb.
V Rusku neexistuje jednotný přístup k poskytování neodkladné péče u preeklampsie a eklampsie, syndromu HELLP, řada léčebných metod nesplňuje na základě důkazů kritéria akceptovaná v medicíně.
Vše výše uvedené určuje nepochybnou relevanci implementace klinických doporučení, poskytování neodkladné péče u těžké preeklampsie a jejích komplikací: eklampsie, HELLP syndromu, protože právě tyto formy určují mateřskou a perinatální mortalitu.
Preeklampsie. Základní ustanovení
Klasifikace a posouzení závažnosti preeklampsie a eklampsie se provádí v souladu s revizí MKN X.
- O13 Hypertenze vyvolaná těhotenstvím bez významné proteinurie
- O14 Hypertenze vyvolaná těhotenstvím s významnou proteinurií
- O14.0 Středně těžká preeklampsie [nefropatie]
- O14.1 Těžká preeklampsie
- O14.9 Preeklampsie [nefropatie] nespecifikováno
- O15 Eklampsie
- O15.0 Eklampsie během těhotenství
- O15.1 Eklampsie při porodu
- O15.2 Eklampsie v šestinedělí
- O15.9 Eklampsie, blíže neurčená
- O16 Hypertenze matky blíže neurčená
Povinná kritéria pro diagnostiku preeklampsie jsou: gestační věk, arteriální hypertenze a proteinurie. Edém se nebere v úvahu jako diagnostické kritérium pro preeklampsii.
Kritéria pro diagnostiku preeklampsie:
- Doba těhotenství je delší než 20 týdnů;
- Arteriální hypertenze;
- Proteinurie (bílkoviny v moči více než 0,3 g/l v denním vzorku moči).
Formy arteriální hypertenze během těhotenství
- Chronická arteriální hypertenze – zvýšení systolického krevního tlaku nad 140 mmHg. Art., diastolický krevní tlak nad 90 mm Hg. Umění. Krevní tlak zjištěný před těhotenstvím nebo registrovaný před 20. týdnem těhotenství a přetrvávající 42 dní po porodu nebo déle;
- preeklampsie a eklampsie;
- Chronická arteriální hypertenze komplikovaná preeklampsií;
- Arteriální hypertenze související s těhotenstvím je arteriální hypertenze poprvé registrovaná během těhotenství bez proteinurie a dalších známek preeklampsie (u 15–45 % těhotných žen se později rozvine v preeklampsii).
Kritéria pro arteriální hypertenzi během těhotenství
- Registrace systolického krevního tlaku nad 140 mmHg. Art., diastolický krevní tlak nad 90 mm Hg. Umění. je dostatečná pro splnění kritérií pro arteriální hypertenzi;
- Zvýšení systolického krevního tlaku o 30 mm Hg. Umění. ve srovnání s jeho průměrnou hodnotou zaznamenanou před 20. týdnem těhotenství;
- Zvýšení diastolického krevního tlaku o 15 mm Hg. ve srovnání s jeho průměrnou hodnotou zaznamenanou před 20. týdnem těhotenství.
Mezi všemi formami arteriální hypertenze během těhotenství s preeklampsií je důležité včas posoudit její závažnost, která určuje indikace k porodu v jakékoli fázi těhotenství (do 24 hodin).
Závažnost arteriální hypertenze
- Normální (pro normotenzní pacienty): systolický tlak menší nebo roven 140 mm Hg, diastolický tlak menší nebo roven 90 mm Hg.
- Střední hypertenze: systolický tlak 140-159 mm Hg, diastolický tlak 90-109 mm Hg.
- Těžká hypertenze: systolický tlak vyšší nebo rovný 160 mmHg, diastolický tlak vyšší nebo rovný 110 mmHg.
Multiorgánový charakter léze u preeklampsie určuje rozmanitost klinických projevů a komplikací. Případné klinické příznaky u těhotné je třeba vždy zvažovat z hlediska preeklampsie, teprve poté z hlediska extragenitální patologie.
Klinické projevy preeklampsie
Symptomy a komplexy symptomů
- Z centrálního nervového systému: bolest hlavy, fotopsie, parestézie, fibrilace, křeče
- Z venku kardiovaskulárního systému: arteriální hypertenze, srdeční selhání, hypovolémie
- Z močového systému: oligurie, anurie, proteinurie
- Z gastrointestinálního traktu: bolest v epigastrické oblasti, pálení žáhy, nevolnost, zvracení
- Z krevního systému: trombocytopenie, poruchy hemostázy, hemolytická anémie
- Z plodu: opožděný vývoj plodu, intrauterinní hypoxie plod, prenatální smrt plodu.
Klinické možnosti realizace těžké preeklampsie, které určují maximální nepříznivý výsledek
- Dysfunkce CNS vyplývající z mozkového krvácení
- Respirační dysfunkce v důsledku ARDS, plicní edém, pneumonie
- Jaterní dysfunkce: HELLP syndrom, nekróza, subkapsulární hematom
- Všechny formy syndromu DIC (explicitní nebo implicitní)
- Akutní selhání ledvin
- Abrupce placenty, hemoragický šok
Symptomy a komplexy symptomů, jejichž výskyt naznačuje vývoj kritické situace:
- bolest na hrudi;
- dušnost; plicní otok;
- trombocytopenie;
- zvýšené hladiny jaterních transamináz;
- HELLP syndrom;
- hladina kreatininu vyšší než 90 µmol/l;
- diastolický krevní tlak vyšší než 110 mm Hg;
- vaginální krvácení (jakékoli množství).
K potvrzení diagnózy a objektivnímu posouzení závažnosti preeklampsie je nutné komplexní klinické, laboratorní, funkční a instrumentální vyšetření matky a plodu.
Diagnóza „eklampsie“ je stanovena, když se u těhotné ženy s klinickou preeklampsií rozvine konvulzivní záchvat nebo série konvulzivních záchvatů bez jiných příčin (nádor, epilepsie, mrtvice atd.).
Eklampsie se vyvíjí na pozadí preeklampsie jakékoli závažnosti a není projevem maximální závažnosti preeklampsie. Ve 30 % případů se eklampsie rozvine náhle bez varování. Hlavními prekurzory eklampsie jsou bolesti hlavy, arteriální hypertenze a konvulzivní pohotovost.
Vzhledem k mnoha příčinám, které mohou kromě eklampsie způsobit křeče během těhotenství, je nutné zhodnotit neurologický stav pacientky co nejdříve – v prvních hodinách po porodu.
K posouzení neurologického stavu pacientky podstupující mechanickou ventilaci se od prvních hodin po porodu vysazují myorelaxancia, narkotika a sedativa a hodnotí se doba k obnovení vědomí. Antikonvulzivní účinek za těchto podmínek zajišťuje síran hořečnatý. Je nepřijatelné plánovat prodlouženou mechanickou ventilaci na několik dní za podmínek hluboké sedace, protože za těchto podmínek je hodnocení stavu centrálního nervového systému bez doplňkové metody výzkum je nesmírně obtížný.
Terapeutická opatření
Protože etiologie a patogeneze preeklampsie nejsou plně objasněny, v současné době neexistuje žádná efektivní metody prevenci a léčbu. Hlavní etiopatogenetickou metodou léčby těžké preeklampsie a eklampsie zůstává včasný porod
U pacientky s klinickým obrazem těžké preeklampsie je před porodem hlavním úkolem stabilizace stavu, prevence rozvoje komplikací (eklampsie, abrupce placenty, HELLP syndrom, DIC syndrom aj.) a příprava na porod. Pacientka by měla být na jednotce intenzivní péče, pod společným dohledem porodníka-gynekologa a anesteziologa-resuscitátora.
Základní terapie preeklampsie/eklampsie by měla být zaměřena na řešení následujících problémů:
- prevence záchvatů (síran hořečnatý)
- antihypertenzní léčba (dopegit, nifedipin)
- optimalizace načasování a způsobu doručení
- infuzní terapie (krystaloidy)
Antikonvulzivní terapie
Síran hořečnatý(skupina A podle FDA) je hlavním lékem pro léčbu těžké preeklampsie a prevenci rozvoje eklampsie: riziko vzniku eklampsie při užívání síranu hořečnatého se snižuje o 58 %.
Síran hořečnatý je antikonvulzivní lék a jeho podávání by nemělo být přerušováno pouze na základě snížení krevní tlak. Síran hořečnatý je nouzový lék a jeho plánované použití v těhotenství nebrání rozvoji a progresi preeklampsie.
Schéma aplikace: 5 g intravenózně po dobu 10-15 minut, poté 2 g/hodinu micro-jet. Léčba síranem hořečnatým u žen s těžkou preeklampsií a eklampsií by měla pokračovat alespoň 48 hodin po porodu.
Léky, které jsou pro dosažení antikonvulzivního účinku u eklampsie druhořadé, by měly být užívány pouze jako doplňkové po krátkou dobu.
Benzodiazepiny: diazepam, midazolam (FDA skupina D).
Barbituráty: Použití thiopentalu sodného by mělo být zvažováno pouze jako sedace a antikonvulzivní léčba při mechanické ventilaci.
dexmedetomidin: pacientům, kteří již byli intubováni a kteří jsou ve stavu sedace, je podávána počáteční rychlost IV infuze 0,7 mcg/kg/h, kterou lze postupně upravovat v rozmezí -0,2–1,4 mcg/kg/h, aby bylo dosaženo požadovanou úroveň sedace.
Je třeba poznamenat, že dexmedetomidin je silné léčivo, takže rychlost infuze je za hodinu. Obvykle není vyžadována saturační nasycovací dávka. U pacientů vyžadujících rychlý nástup sedace se nejprve podává nasycovací infuze 0,5–1,0 mcg/kg tělesné hmotnosti po dobu 20 minut, tj. úvodní infuze 1,5–3 mcg/kg/h po dobu 20 minut. Počáteční rychlost infuze po naložení je 0,4 mcg/kg/h, kterou lze později upravit.
Antihypertenzní terapie
Aktivní antihypertenzní léčba pomocí intravenózních léků se provádí pouze při hladině krevního tlaku vyšší než 160/110 mmHg. V ostatních případech se používají pouze tabletovaná antihypertenziva (methyldopa a antagonisté vápníku).
methyldopa(dopegyt): 500-2000 mg/den enterálně (FDA skupina B). Hlavní antihypertenzní lék pro jakoukoli formu arteriální hypertenze během těhotenství. Kontraindikováno při hepatitidě, selhání jater, feochromocytomu.
klonidin(klonidin): až 300 mcg/den IM nebo enterálně (FDA skupina C). Používejte pouze pro stabilní arteriální hypertenzi a ke zmírnění hypertenzní krize. Použití klonidinu nemá žádné výhody oproti použití methyldopy nebo beta-blokátorů. Na raná stadia Během těhotenství je použití klonidinu nepřijatelné, protože se předpokládá, že je schopen způsobit embryopatii. Kontraindikováno u syndromu nemocného sinu, AV bloku, fetální bradykardie.
nifedipin 30-60 mg/den enterálně (FDA skupina C). Bezpečnost používání tohoto blokátoru kalciových kanálů během těhotenství byla nyní prokázána.
nimodipin 240 mg/den (FDA skupina C). Používá se pouze k uvolnění křečí mozkových cév při ischemickém poranění a eklampsii. Kontraindikováno v případech mozkového edému, intrakraniální hypertenze a jaterní dysfunkce. Pro jeho použití je nutné ověření cerebrálního vazospazmu (Dopplerův ultrazvuk), zvláště při intravenózním podání.
Atenolol 25-100 mg/den enterálně (FDA skupina C). V některých situacích lze použít β-blokátor. V těhotenství se používá pouze krátkodobě u arteriální hypertenze v kombinaci s tachykardií – srdeční frekvence více než 100 za minutu. Kontraindikováno v případě sinusové bradykardie, fetální bradykardie, AV bloku, srdečního selhání, obstrukčních plicních nemocí, diabetes mellitus.
Pokud se rozvine těžká hypertenze (systolický tlak vyšší nebo roven 160 mm Hg, diastolický tlak vyšší nebo roven 110 mm Hg), jsou v současné době doporučeny následující léky.
Urapidil(ebrantil): α-blokátor. Lék je kontraindikován během těhotenství a účinně se používá ihned po porodu. Návod k použití: 25 mg urapidilu se zředí na 20 ml 0,9% fyziologickým roztokem a podává se rychlostí 2 mg/min pro účinek na snížení krevního tlaku.
Po podání 25 mg urapidilu je nutné zhodnotit účinek léku a dobu jeho trvání. Udržovací dávka 100 mg urapidilu se zředí 0,9% fyziologickým roztokem na 50,0 ml a podává se rychlostí 4,5 ml/hod podle účinku na udržení krevního tlaku na bezpečné úrovni.
Pro jakýkoli výsledek by hladina krevního tlaku měla plynule klesat během 2-4 hodin. Pokud je na pozadí probíhající antihypertenzní terapie opět pozorováno zvýšení krevního tlaku, může to být důvodem k přezkoumání závažnosti preeklampsie a dokonce i rozhodnout o otázce doručení.
Infuzní terapie
Při provádění infuzní terapie před porodem by měl být objem podané intravenózní tekutiny omezen na 40-45 ml/h (maximálně 80 ml/h) a přednost by měla být dána vyváženým krystaloidům (Ringer, Sterofundin, Ionosteril).
Použití syntetických (roztoky HES a modifikovaná želatina) a přírodních (albumin) koloidů nemá oproti krystaloidům žádné výhody z hlediska mateřských a perinatálních výsledků u preeklampsie/eklampsie a mělo by být založeno pouze na absolutních indikacích (hypovolemie, šok, krevní ztráta) .
U všech syntetických koloidů návod k použití obsahuje následující pokyn: během těhotenství lze lék užívat pouze tehdy, je-li riziko použití nižší než očekávaný přínos.
Po porodu se také používá restriktivní režim infuzní terapie (vyjma HELLP syndromu). V každém případě rozvoje kritického stavu s preeklampsií/eklampsií je nutné co nejdříve přejít na enterální výživu.
Transfuzní terapie
Používání krevních složek je upraveno nařízením M3 Ruské federace č. 363 z roku 2002. Je třeba vzít v úvahu, že preeklampsie a její komplikované formy jsou v porodnictví vystaveny největšímu riziku masivního krvácení. Při poskytování neodkladné péče pacientům této kategorie je nutné být připraven zajistit chirurgickou, lokální i konzervativní hemostázu, intenzivní terapii masivních krevních ztrát (krevní složky, krevní koagulační faktory, možnost hardwarové reinfuze krve).
Indikace prodloužené mechanické ventilace u těžké preeklampsie a eklampsie
- Poruchy vědomí jakékoli etiologie ( léky, edém mozku, poruchy krevního oběhu, objemový proces, hypoxie).
- Krvácení do mozku.
- Projevy koagulopatického krvácení.
- Kombinace se šokem (hemoragický, septický, anafylaktický atd.).
- Obrázek akutního poškození plic (ALI) nebo syndromu akutní respirační tísně (ARDS), alveolární plicní edém.
- Nestabilní hemodynamika (nekorigovatelná arteriální hypertenze více než 160/110 mm Hg, nebo naopak, arteriální hypotenze vyžadující použití vazopresorů).
- Progresivní multiorgánové selhání (cerebrální, ARDS, DIC, renální, jaterní selhání).
Při déletrvající umělé ventilaci je nutné zajistit normální ventilační režim a stanovit míru neurologického postižení již v prvních hodinách po porodu. Za tímto účelem je prvním krokem zrušení svalových relaxancií a vyhodnocení konvulzivní připravenosti. Pokud je to možné, je nejlepší to provést pomocí EEG.
v jeho nepřítomnosti, další krok jsou zrušena všechna sedativa s výjimkou síranu hořečnatého, který za těchto podmínek poskytuje antikonvulzivní účinek. Po ukončení účinku sedativ se zjišťuje úroveň vědomí: u nekomplikované eklampsie by se do 24 hodin měly objevit prvky vědomí.
Pokud se tak nestane při úplném vysazení sedativ do 24 hodin, pak je nutná počítačová tomografie a magnetická rezonance mozku. V této situaci se pokračuje v mechanické ventilaci, dokud není diagnóza objasněna.
Omezení farmakoterapie
Před porodem u žen s těžkou preeklampsií/eklampsií je nežádoucí nebo dokonce kontraindikováno použití následujících léků (viz návod):
- neuroleptika (droperidol), GHB;
- čerstvě zmrazená plazma, albumin;
- syntetické koloidy (HES, želatina);
- mimotělní metody (plazmaferéza, hemosorpce, ultrafiltrace);
- disagregáty;
- směs glukóza-novokain;
- diuretika (furosemid, mannitol);
- narkotická analgetika (morfin, promedol);
- heparin.
Ve fázi intenzivní terapie a přípravy na porod jsou kvůli vysokému riziku vzniku hemoragických komplikací kontraindikovány:
- protidestičková činidla (aspirin) a antikoagulancia (heparin, LMWH);
- Po porodu je methylergometrin kontraindikován.
Pacientky s těžkou preeklampsií a jejími komplikovanými formami by měly být převezeny a porodeny v porodnických zařízeních úrovně III. O otázce přípustnosti přepravy se rozhoduje individuálně, absolutní kontraindikací přepravy je krvácení.
Při rozhodování o přeložení pacienta do jiné nemocnice je nutné vyloučit abrupci placenty (ultrazvuk), jako jednu z potenciálně fatálních komplikací preeklampsie.
Indikace pro nouzové doručení
Pouze v případě, že je zjištěno krvácení z porodních cest (pokud je podezření nebo je diagnostikována abrupce placenty), je porod proveden okamžitě (do 30 minut po rozhodnutí). Stejnou indikací může být akutní hypoxie plodu.
V ostatních případech je nutné připravit síran hořečnatý a antihypertenziva a objasnit závažnost preeklampsie. Délka přípravy je dána účinností terapie, stavem pacienta a plodu.
U těhotné ženy s klinickou preeklampsií jakékoli závažnosti určuje zhoršení stavu indikaci k nouzovému porodu.
Nouzové (minutové) odečty k doručení:
- krvácení z porodních cest, podezření na abrupci placenty
- akutní hypoxie plodu, v těhotenství déle než 28 týdnů
Urgentní (hodiny) doručení:
- syndrom opožděného růstu plodu II-III stupně
- těžký oligohydramnion
- porušení stavu plodu, zaznamenané podle CTG, ultrazvuk
- počet trombocytů méně než 100 - 10-9/l a jeho progresivní pokles
- progresivní zhoršování funkce jater a/nebo ledvin
- přetrvávající bolesti hlavy a poruchy vidění
- přetrvávající bolest v epigastriu, nevolnost nebo zvracení
- eklampsie
- arteriální hypertenze, kterou nelze korigovat
Pokud je těhotenství kratší než 34 týdnů, měla by být zajištěna profylaxe fetálního RDS glukokortikoidy (dexamethason, betamethason). Skutečnost, že neexistuje profylaxe fetálního RDS, však nemůže být rozhodující za přítomnosti naléhavých indikací k porodu.
Porod přirozenými porodními cestami je možný bez naléhavých indikací, vhodného stavu porodních cest („zralého“ děložního čípku), kompenzovaného stavu plodu, možnosti plného pozorování a poskytnutí adekvátní anestezie. Při konzervativním porodu je nutná úleva od bolesti pomocí epidurální analgezie.
Ve všech případech je nutná prenatální (předoperační) příprava 2-6-24 hodin na základě základní léčby preeklampsie.
Při císařském řezu u žen s preeklampsií je metodou volby regionální (spinální, epidurální) anestezie při absenci kontraindikací. U eklampsie je metodou volby celková anestezie s mechanickou ventilací (thiopental sodný, fentanyl, inhalační anestetika).
Organizace práce anesteziologa-resuscitátora a vybavení operačních sálů a oddělení intenzivní péče se provádí v souladu s Postupem pro poskytování zdravotní péče dospělé populaci v oboru „anesteziologie a resuscitace“, schváleno nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 15.11.2012 N 919n a Postup při poskytování léčebné péče v oboru „porodnictví a gynekologie“. (s výjimkou použití technologií asistované reprodukce)“, schváleno nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 1. listopadu 2012 č. 572n.
Po porodu by měla být podávána infuze síranu hořečnatého po dobu 48 hodin, aby se zabránilo časné poporodní eklampsii.
U žen s těžkou preeklampsií a eklampsií je methylergometrin kontraindikován. Hlavním uterotonikem je oxytocin. U žen s chronickou arteriální hypertenzí v poporodním období je hladina krevního tlaku udržována maximálně na 140/90 mmHg. V poporodním období je povinná tromboprofylaxe.
HELLP syndrom
Po porodu může u žen s těžkou preeklampsií dojít ke zhoršení jaterních funkcí, rozvoji HELLP syndromu, intracerebrálnímu krvácení a pozdní eklampsii. Personál musí být připraven na diagnostiku a léčbu poporodních komplikací preeklampsie.
Diagnóza HELLP syndromu se provádí na základě následujících příznaků:
- Hemolýza - volný hemoglobin v séru a moči,
- Zvýšené hodnoty jater – zvýšení hladiny AST, ALT,
- Nízký počet krevních destiček - trombocytopenie.
Jde o potenciálně smrtelnou komplikaci preeklampsie (koagulopatie, nekróza a ruptura jater, intracerebrální hematom). V závislosti na souboru příznaků se rozlišuje kompletní HELLP syndrom a jeho dílčí formy: při absenci hemolytické anémie se vyvinutý komplex příznaků označuje jako ELLP syndrom a při nepřítomnosti nebo mírné závažnosti trombocytopenie - HEL syndrom. Trombocytopenie je předpokladem pro diagnózu HELLP syndromu.
Pro diagnostiku hemolýzy je kromě vizuálního obrazu krevního séra nutné detekovat v krevním nátěru fragmenty červených krvinek – schizocyty.
Pouze včasný porod může zabránit progresi HELLP syndromu, ale jeho rozvoj je možný v období bezprostředně po porodu. K manifestaci klinického obrazu (hemolýza, jaterní selhání, trombocytopenie) dochází zpravidla již v prvních hodinách po porodu.
Chirurgický porod žen se syndromem HELLP se provádí v celkové anestezii z důvodu těžké trombocytopenie.
Použití kortikosteroidů nezabrání rozvoji a progresi HELLP syndromu, může však ovlivnit stupeň trombocytopenie a preparaci plic plodu. Léky se předepisují, když je počet krevních destiček nižší než 50 - 10-9/l: betamethason: 12 mg každých 24 hodin, dexamethason: 6 mg každých 12 hodin nebo režim s vysokými dávkami dexametazonu - 10 mg každých 12 hodin.
Léčba masivní intravaskulární hemolýzy
Když je stanovena diagnóza masivní intravaskulární hemolýzy (volný hemoglobin v krvi a moči) a okamžitá hemodialýza není možná, konzervativní taktika může zajistit zachování funkce ledvin. V závislosti na klinickém obrazu je možných několik možností takové léčby.
Se zachovanou diurézou (více než 0,5 ml/kg/h):
- okamžitě začněte s podáváním 4% hydrogenuhličitanu sodného 200 ml ke zmírnění metabolické acidózy a prevenci tvorby hematin hydrochloridu v lumen renálních tubulů
- intravenózní podání vyvážených krystaloidů (chlorid sodný 0,9%, Ringerův roztok, Sterofundin, Ionosteril) rychlostí 60-80 ml/kg tělesné hmotnosti s rychlostí podání až 1000 ml/h
- paralelně je diuréza stimulována saluretiky - furosemidem 20-40 mg rozděleným intravenózně k udržení rychlosti diurézy na 150-200 ml/h
Ukazatelem účinnosti terapie je snížení hladiny volného hemoglobinu v krvi a moči. Na pozadí volumetrické infuzní terapie se může průběh preeklampsie zhoršit, ale tato taktika zabrání vzniku akutní tubulární nekrózy a akutního selhání ledvin.
Při oligurii je nutné omezit objem podávané tekutiny na 600 ml/den a při potvrzení renálního selhání zahájit renální substituční terapii (hemofiltrace, hemodialýza), a to:
- rychlost diurézy menší než 0,5 ml/kg/h do 6 hodin po zahájení infuzní terapie, stabilizace krevního tlaku a stimulace diurézy 100 mg furosemidu;
- 1,5násobné zvýšení hladiny sérového kreatininu nebo: pokles glomerulární filtrace >25 %, nebo: rozvoj renální dysfunkce a selhání stádia „I“ nebo „F“ podle klasifikace RIFLE nebo stádia 2-3 podle do klasifikace AKIN.
A.V. Kulikov, E.M. Shifman, S.R. Běloměstnov, A.L. Leviticus
Těžká forma toxikózy může zastínit šťastné období čekání na dítě. Správná první pomoc při eklampsii může zachránit život matce i dítěti. Ženy, které jsou ohroženy, by neměly doufat, že „snad to přejde“, ale přísně dodržovat všechny pokyny a doporučení ošetřujícího lékaře. V tomto případě existuje vysoká pravděpodobnost úspěšného porodu a absence poporodních komplikací.
Příčiny gestózy
Ne nadarmo lékaři radí plánovat a připravovat se na těhotenství. Přítomnost chronických infekcí a endokrinních onemocnění, nadváhu, problémy s krevním tlakem, sedavý způsob života a špatné návyky může vyvolat rozvoj preeklampsie a eklampsie během těhotenství. Existují však situace, kdy se toxikóza vyskytuje u absolutně zdravé ženy, jejíž tělo se nedokázalo vyrovnat se zvýšenou zátěží. Hormonální nerovnováha, zvýšená činnost ledvin, srdce, cév, vyžaduje, aby tělo posilovalo své adaptační schopnosti. Pokud se tak nestane, může se vyvinout gestóza.
Přesné příčiny preeklampsie nebyly stanoveny, ale faktory, které zvyšují riziko jejího výskytu v různých fázích gestace, jsou zcela jisté.
Příznaky eklampsie
Během křečovitého záchvatu eklampsie se ženské svaly v celém těle stahují.
Záchvat je extrémně silný záchvat, ke kterému dochází, když je vystaven i menší dráždivosti, jako je hluk nebo jasné světlo. Ve svém průběhu prochází několika fázemi. Nejprve žena zaznamená dočasné záškuby jednotlivých svalových skupin, obvykle obličejových svalů, zhoršenou koordinaci a vidění a ztrátu vědomí. Toto stadium končí tonickými křečemi kosterních svalů. Po 20-30 sekundách začnou klonické křečové kontrakce všech svalů těla. V tomto případě je dýchání a puls narušeny nebo úplně ztraceny a obličej zmodrá. Záchvat eklampsie může skončit různými způsoby. V lepším případě dojde k obnovení dýchání a návratu vědomí, eventuelně pěnivý výtok z úst s příměsí krve. V nejhorším případě žena upadne do kómatu, což může vést až ke smrti.
Komplikace těžké gestózy
Při preeklampsii a eklampsii dochází k narušení práce a fungování vnitřních orgánů. V první řadě je postižen mozek, plíce a ledviny matky. Často dochází k poškození zraku nebo slepotě, stejně jako k zápalu plic v důsledku zvratků nebo zpěněných sekretů vstupujících do plic. V těžkých případech je možný edém mozku a plic, mrtvice, srdeční a respirační selhání. V důsledku zhoršené cirkulace placenty je možný abrupce placenty a předčasný porod. U plodu se rozvine hypoxie, což vede k opoždění vývoje, tvorbě defektů nebo intrauterinnímu odumření. Kompetentně poskytnutá pomoc při záchvatu a urgentní hospitalizaci pacientky může předejít těžkým komplikacím eklampsie a mnohdy jí zachránit život.
Pohotovostní péče u křečových forem gestózy
Povolání záchranná služba, je nutné položit těhotnou ženu na bok a přitom fixovat jazyk.
Poskytování neodkladné péče těhotné ženě s konvulzivním záchvatem, ke kterému došlo mimo stěny zdravotnického zařízení, bude probíhat podle algoritmu několika jednoduchých bodů. V tomto případě bude zaměřena na prevenci poranění a aspirace sekretu z úst. Pořadí akcí bude následující:
- Zavolejte sanitku.
- Položte ženu na bok a ze všech stran ji zakryjte polštáři vyrobenými z dostupných měkkých materiálů.
- Zajistěte jazyk, abyste zabránili jeho potopení.
- Mezi křečemi si vyčistěte ústa od zvratků a pěny.
Často běžní kolemjdoucí nevědí, jak a jak ženě ve stavu eklamptického záchvatu pomoci. Abyste se nezmátli a nezmeškali drahocenný čas, musíte operátorovi sanitky přesně sdělit podstatu problému a přísně dodržovat jeho pokyny.
Číst:
|
Účel: zhodnotit praktické dovednosti absolventa při poskytování neodkladné péče u eklampsie
Indikace - záchvaty způsobené eklampsií
Kontraindikace - Ne
Možné komplikace - opakované záchvaty křečí, eklamptické kóma.
zdroje – falešná žena, 25 % roztok síranu hořečnatého, špachtle, držák na jazyk, stříkačka 20 ml, fyziologický roztok 500 ml, intravenózní infuzní systém, alkohol, vata, turniket
Algoritmus akce:
7. V případě záchvatů volejte veškerý dostupný personál a resuscitační tým, aniž byste opustili pacienta.
8. Současně provádějte následující činnosti:
· Položte těhotnou ženu na rovný povrch, aby nedošlo k poranění, a otočte hlavu pacientky na stranu.
· uvolněte dýchací cesty otevřením úst špachtlí nebo lžící obalenou gázou a natáhněte jazyk pomocí držáku jazyka.
· odstraňte sliny z úst, jakmile se nadechnete, zajistěte volný přístup vzduchu.
· po zastavení záchvatů aplikujte úvodní dávku síranu hořečnatého intravenózně – 25%-20 ml během 10-15 minut.
9. Zahajte intravenózní infuzi 320 ml fyziologického roztoku s 80 ml - 25% roztokem síranu hořečnatého
10. Za kontroly krevního tlaku a probíhající terapie magnéziem přeneste pacienta na nosítka a transportujte na jednotku intenzivní péče nejbližší porodnice.
Poznámka: Pokud se objeví známky předávkování síranem hořečnatým, podejte 10 ml 10% roztoku Ca glukonátu intravenózně po dobu 10 minut.
V případě eklampsie by mělo dojít k porodu po stabilizaci stavu pacientky, nejpozději však do 12 hodin od začátku záchvatu.
Datum přidání: 2014-12-11 | Zobrazení: 4913 | Porušení autorských práv
| | | | | | | | |
Eklampsie je onemocnění, které se vyskytuje u těhotných žen, při kterém krevní tlak stoupne natolik, že je ohroženo zdraví dítěte i matky. Typicky se eklampsie u těhotných žen vyskytuje ve třetím trimestru nebo do 24 hodin po porodu.
Nejčastěji se eklampsie v těhotenství a poporodní eklampsie vyskytuje u mladých prvorodiček a prvorodiček nad 40 let.
Eklampsie v těhotenství se vyskytuje u žen s akutním onemocněním ledvin. Renální eklampsie je pozorována u nefropatie, akutní nefritidy a ve vzácných případech u chronické nefritidy
Hlavní příčinou onemocnění je zvýšení krevního tlaku, které způsobuje spasmus mozkových cév. Křeče vedou k narušení přívodu krve do mozku a jeho otoku.
Rizikové faktory
Eklampsie během těhotenství a poporodní eklampsie se může vyvinout pod vlivem následujících faktorů:
- mateřská eklampsie;
- eklampsie v předchozích těhotenstvích od jednoho partnera;
- mladý věk;
- první narození;
- vícečetné těhotenství;
- systémový lupus erythematodes;
- onemocnění ledvin
Příznaky eklampsie
Příznaky eklampsie
Renální eklampsie u těhotných žen je doprovázena záchvatem. Křeče se vyvíjejí v určitém sledu: nejprve se začnou stahovat obličejové svaly, poté dochází ke kontrakci horních končetin. Poté křeče pokrývají všechny svaly kosterních svalů. Dýchání je narušeno nebo zcela chybí. Pacient ztrácí vědomí, zorničky se rozšiřují.
Křečové příznaky eklampsie mohou být doprovázeny pěnou v ústech, často s krví. Pacientka se může kousnout do jazyka. Po křečích upadá těhotná do eklamptického kómatu.
Před záchvatem pacient cítí bolest hlavy, celková slabost, závratě, rozmazané vidění, bolest v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti.
Eklampsie u těhotných žen
Samotný termín „eklampsie“ znamená nejvyšší stupeň rozvoje toxikózy u těhotných žen. V tomto případě jde o složitou kombinaci příznaků, z nichž nejnápadnější jsou záchvaty.
Ve výjimečných případech může pacient zažít kóma bez předběžných křečí.
Eklampsie u těhotných žen, doprovázená křečemi, je často pozorována určitou dobu před začátkem porodu, na samém konci těhotenství. Nejčastěji se však vyskytuje přímo při porodu.
Stává se, že popsaný jev, který začíná v těhotenství, pokračuje i během porodu. Také eklampsie, která začíná během porodu, může pokračovat i po něm.
Četnost výskytu jevu je dnes velmi nízká. Je dána především kvalitou práce personálu porodnice. Takové projevy jsou považovány za mimořádné události a primářka porodnice je povinna je hlásit místním zdravotním odborům.
Příčinou úmrtí u žen s tímto typem pozdní toxikózy jsou intrakraniální krvácení v důsledku ruptury cévních aneuryzmat a také selhání ledvin. Tento jev je doprovázen ztrátou vědomí, křečemi a komatem. K rozvoji popsaných příznaků dochází rychle, jak odráží samotný název eklampsie - „blesk“.
Eklampsie způsobuje
Určení příčin, které přispívají k rozvoji eklampsie, je velmi důležitá etapa při odstraňování jevu. U většiny všech hlášených případů se eklampsie vyskytla jako forma komplikace toxikózy během těhotenství. Vyskytuje se především v pozdějších stádiích a mnoho žen je k němu náchylných.
Tento jev může nastat především v důsledku dědičné predispozice. V tomto případě lidské tělo poměrně ostře reaguje na nemoci a zánětlivé procesy. Nejčastěji je hypertenzní nebo renální forma eklampsie pozorována ve spojení se závažnými onemocněními ledvin. Tento stav je doprovázen zvýšením krevního tlaku. Příčinou eklampsie může být vícečetné a pozdní těhotenství, které žena těžce nese.
Eklampsie se může vyvinout v důsledku diabetes mellitus, revmatoidní artritidy, gastritidy a hypertenze. Důvodem může být také obezita, stejně jako nedbalý postoj ženy k vlastnímu zdraví během období porodu.
Kromě toho může podobný stav začít kvůli silné bolesti u ženy během porodu, ostrému světlu nebo hlasitému hluku. Týká se to především problematiky výskytu poporodní eklampsie. Jeho příčinou je nejčastěji bolestivý porod a hormonální poruchy v lidském těle.
Pokud mluvíme o projevech eklampsie u dětí, důvody tohoto stavu mohou být velmi odlišné. V zásadě se jedná o predispozici těla dítěte k příslušné nemoci, která vyvolává jeho útok. Eklampsie u kojenců se může objevit v důsledku závažných dysfunkcí dětského těla; může to být také reakce na řezné rány, popáleniny, prořezávání zubů a odřeniny.
Příznaky eklampsie
Eklampsie je jen krátký interval mezi záchvatem a nefropatií. Jde o narušení fungování nejdůležitějších životně důležitých orgánů lidského těla. Poškození centrálního nervového systému je hlavním nejdůležitějším syndromem eklampsie. Vyznačuje se následujícími vlastnostmi:
- před očima se objevují skvrny, předměty se začínají rozmazávat, v očích se objevují blikající skvrny;
- objevuje se bolest hlavy, objevuje se tinnitus, zadní část hlavy se stává velmi těžkou;
- silný ucpaný nos;
- porucha paměti, ospalost nebo poruchy spánku, člověk se stává apatickým nebo podrážděným.
Důležitým příznakem eklampsie je bolest v horní části břicha, stejně jako v pravém hypochondriu, nevolnost, která je doprovázena silným zvracením.
Také za dosti nepříjemný znak tohoto stavu jsou považovány zvýšené šlachové reflexy. Tento příznak naznačuje přístup k záchvatům, pravděpodobnost rozvoje eklampsie se stává poměrně vysokou.
Často se stává, že když dojde k záchvatu, žena začne pociťovat silnou bolest hlavy, ostrou bolest v epigastrické oblasti a může se objevit i zvracení. Tyto jevy odkazují na preeklampsii. Patří sem i dočasné známky oslabeného zraku, pacient o něj může na čas i přijít.
Záchvat eklampsie prochází ve svém vývoji třemi různými fázemi. První je považována za ztrátu vědomí. Současně je pohled ženy upřen na určitý bod, její hlava je odhozena dozadu a dochází k svalovým záškubám. Tato fáze netrvá déle než půl minuty, následuje fáze tonických křečí, která je doprovázena prohnutím celého těla a zadržením dechu. Následují klonické křeče, při kterých probíhají náhodné stahy svalů končetin a celého těla. Na konci záchvatu se zhluboka nadechne, z úst se objeví pěna a dýchání se postupně obnoví. Po skončení záchvatu je žena nadále v komatózním stavu. Počet záchvatů za den může dosáhnout 10-15. Eklampsie se může objevit během těhotenství, během porodu a po porodu. Dojde-li k němu přímo během porodu, po jeho skončení se záchvaty zpravidla neopakují. Pokud se takové záchvaty objeví na samém konci těhotenství, je vysoká pravděpodobnost předčasného porodu. I při použití silných léků se pracovní aktivita zintenzivní.
Diagnóza eklampsie
Když se u těhotné ženy objeví známky eklampsie, je potřeba lékařské vyšetření a systematické vyšetření. Diagnostické studie zahrnují následující fáze:
- provedení obecné kontroly;
- měření krevního tlaku;
- odběr krve a moči;
- provádění ultrazvukové diagnostiky stavu plodu a vnitřních orgánů ženy;
- získávání konzultací od specializovaných specialistů, zejména od neurologa a oftalmologa.
Diagnostika renální eklampsie není obtížná. Pokud jsou během těhotenství nebo bezprostředně po porodu pozorovány křeče, diagnóza je zřejmá. Diferenciální diagnostiku může být komplikovaná pouze v případech, kdy lze záchvat charakterizovat jako první projev akutní formy nefritidy. Pokud se vyskytnou složité případy, je nejlepší použít testy moči a udělat EKG.
Pokud je potřeba posoudit porodnickou situaci na základě výsledků klinické studie, lze tak učinit až po ukončení záchvatů. K tomu je nutné přesně změřit puls, poslouchat dýchání, přesně určit načasování těhotenství, určit přítomnost edému a jeho povahu, určit velikost dělohy a její tvar. Dále je nutné posoudit stav plodu, určit, zda mu buší srdce, určit, zda se pohybuje, a pokud ano, jak intenzivně. Pokud je eklampsie zaznamenána během porodu nebo v poporodním období, je nutné provést opatření v plném rozsahu.
Stanovení konečné diagnózy je možné pouze po identifikaci hlavních příznaků stávající patologie. Jeho znění může být následující: „Eklampsie“ nebo „Preeklampsie“ v závislosti na zjištěných projevech.
Preeklampsie a eklampsie
Termín "preeklampsie" označuje zvýšení krevního tlaku, při kterém dochází k prudkému skoku v koncentraci bílkovin v moči a také k zadržování tekutin. Současně se na těle objeví otok. Vývoj komplikací je pozorován mezi 20. týdnem těhotenství a prvním týdnem po porodu.
Eklampsie je považována za závažnější formu rozvoje bolestivého stavu, kdy jsou pozorovány křeče a může dojít ke kómatu.
Příčiny vzniku preeklampsie a eklampsie nebyly dosud přesně stanoveny. Existuje přes tři desítky různých teorií, které mohou vysvětlit jejich vznik a vývoj. Mezi lékaři však existuje všeobecný a rozšířený názor na patologii placenty, jejíž porušení je zaznamenáno v raných stádiích těhotenství.
Pokud dojde k tzv. povrchové implantaci placenty, charakterizované poruchami jejího uchycení, placenta syntetizuje látky způsobující vazokonstrikci. Stejný jev je pozorován, když je nedostatek receptorů pro placentární proteiny. Výsledkem je generalizovaná křeč všech cév oběhového systému. U nich dochází k prudkému zvýšení tlaku a plod dostává živiny a kyslík ve zvýšeném množství. V tomto případě je zaznamenána arteriální hypertenze a poškození více orgánů. V první řadě dochází k poškození mozku, ledvin a jater. Na vzniku eklampsie a preeklampsie se podílí i špatná dědičnost a různá onemocnění.
Pohotovostní péče pro eklampsii
Hlavní fáze poskytování neodkladné nouzové péče pro eklampsii jsou následující:
- je nutné a co nejrychleji zavolat lékaře;
- Zraněná žena musí být položena na levý bok, na rovnou plochu. To je nezbytné, aby se zabránilo zranění oběti;
- Do úst nemocné ženy musí být vložen speciální dilatátor. Pokud nemáte žádnou po ruce, můžete použít obyčejnou lžíci po obalení gázou. Lžíce by měla být umístěna mezi stoličky;
- Depresor jazyka by měl být použit k uchopení jazyka a jeho vytažení na povrch. To je nezbytné k ochraně nemocné ženy, protože jazyk pro ni představuje nebezpečí, pokud se potopí;
- žena by měla být spolehlivě chráněna před možným zraněním, takže je ze všech stran pokryta přikrývkami nebo měkkými věcmi a pod hlavu jsou umístěny polštáře;
- po skončení záchvatu se pěna odstraní, stejně jako hlen a masy zvratků. K tomu použijte gázovou ubrousku namočenou v roztoku furatsilinu;
- v případě, že dojde k poruše srdeční činnosti, je bezpodmínečně nutné provést u zraněné ženy uzavřenou masáž srdce;
- dále by měl být pacientovi podán roztok síranu hořečnatého o koncentraci 25 % v objemu 16 mililitrů. Takové akce se provádějí pouze na doporučení ošetřujícího lékaře. Celková doba podávání roztoku nepřesáhne pět minut. To je nezbytné, aby se zabránilo rozvoji opakovaných záchvatů. Pokud záchvaty pokračují, je třeba podat další dva gramy síranu hořečnatého.
Léčba eklampsie
Je poměrně obtížné vyjmenovat všechny dostupné metody léčby eklampsie. Lze určit pouze hlavní směry.
Jedna z nich se přiklání k tomu, aby do procesu porodu nijak nezasahovala. Doporučuje se souběžná medikamentózní terapie. Zahrnuje užívání léků, diaforetik a diuretik, stejně jako krveprolití.
Dalším směrem léčby eklampsie je provádění aktivní terapie, urychlující průběh porodu, aby se okamžitě vyřešilo těhotenství. Provedené statistické studie přesvědčivě prokázaly, že oba tyto směry se neospravedlňují jako metody poslední možnosti léčby eklampsie.
Vznikla tak naléhavá potřeba zavést jiný způsob odstranění problému. Byla zapotřebí jiná taktika, spočívající v kombinaci konzervativních léčebných metod s metodami, které by mohly porod urychlit.
Zlom v této otázce je spojen se jménem ruského vědce V.V. Stroganov. Metoda, kterou navrhl, kombinuje kombinaci různých technik. Není tedy potřeba urychlené kontroly porodnosti. Extrémní konzervatismus v této věci se také stává zbytečným.
Metoda Stroganov zahrnuje následující povinné činnosti:
- Nemocná je umístěna v tmavé, dobře větrané místnosti. Odpadají z něj všechny zrakové, sluchové a hmatové podněty. Všechny postupy požadované v tomto případě, jako jsou injekce, katetrizace a další studie, se provádějí pouze za použití lehké inhalační anestezie.
- Záchvaty jsou kontrolovány hydrochloridem morfinu a chloralhydrátem morfinu.
- Pracovní činnost je zrychlená, ale ne vynucená. Nedochází k protržení blan kolem plodu, je vyloučena aplikace porodnických kleští, plod není rotován ani předčasně odstraněn.
- Neustále je udržována správná funkce plic, ledvin, jater, srdce a dalších životně důležitých orgánů.
- Bloodletting se provádí v rozmezí 300 až 400 mililitrů.
Popsaná metoda se rozšířila v Rusku i v zahraničí. Jeho použití snížilo úmrtnost na eklampsii 5-6krát.
Komplikace eklampsie
Mezi komplikacemi eklampsie vynikají následující faktory:
- nedostatečnost kardiovaskulárního systému;
- akutní forma pneumonie;
- prodloužené neurózy;
- paralýza končetin a jiných částí těla;
- cerebrální edém;
- smrt v důsledku prodlouženého mozkového edému;
- plicní otok;
- rozvoj kómatu;
- mrtvice;
- odchlípení sítnice a další poruchy zraku.
Prevence eklampsie
Prevence eklampsie je nejúčinnější metodou boje proti výsledné patologii. Preventivní opatření jsou založena na dodržování následujících zásad:
- pravidelné sledování těhotné ženy v příslušném poradenském zařízení;
- přísné dodržování všech předpisů v oblasti hygieny a dietetiky;
- včasná detekce a léčba všech projevů toxikózy;
- Zvláštní pozornost by měla být věnována ženám se zvýšeným rizikem toxikózy.
Zvláštní pozornost by měla být věnována léčbě takových forem toxikózy, jako je preeklampsie, nefropatie a vodnatelnost v těhotenství. Pozor byste si měli dávat i na různé srdeční vady, hypertenzi, anémii a cukrovku.
Pokud jsou všechny uvedené formy onemocnění včas diagnostikovány a léčeny, umožňuje to kvalitní prevenci eklampsie a předchází jejímu vzniku.