Rizikové těhotenství je takové, při kterém je riziko onemocnění nebo úmrtí matky nebo novorozence před porodem nebo po něm větší než obvykle.
K identifikaci vysoce rizikového těhotenství lékař vyšetří těhotnou ženu, aby zjistil, zda nemá onemocnění nebo příznaky, kvůli kterým je pravděpodobnější, že její plod během těhotenství onemocní nebo zemře (rizikové faktory). Rizikovým faktorům lze přiřadit skóre odpovídající míře rizika. Identifikace rizikového těhotenství je nutná pouze proto, aby žena, která potřebuje intenzivní péči zdravotní péče, by ji obdržel včas a v plné výši.
Žena s rizikovým těhotenstvím může být odeslána do prenatální (perinatální) péče (perinatální označuje události, které nastanou před, během nebo po porodu). Tyto jednotky jsou obvykle spojeny s porodnickými službami a jednotkami intenzivní péče pro novorozence, aby poskytovaly nejvyšší úroveň péče o těhotnou ženu a dítě. Lékař často před porodem posílá ženu do centra perinatální péče, protože včasná lékařská kontrola velmi významně snižuje pravděpodobnost patologie nebo úmrtí dítěte. Do takového centra je žena odeslána i během porodu, pokud nastanou neočekávané komplikace. Nejčastějším důvodem pro doporučení je obvykle vysoká pravděpodobnost předčasného porodu (před 37. týdnem), ke kterému často dochází, když tekutinou naplněné membrány obsahující plod prasknou ještě před tím, než je připraven k porodu (stav nazývaný předčasné prasknutí blan). Léčba v perinatologickém centru snižuje pravděpodobnost předčasného porodu.
V Rusku se úmrtnost matek vyskytuje u 1 z 2000 porodů. Jeho hlavními příčinami je několik onemocnění a poruch spojených s těhotenstvím a porodem: krevní sraženiny vstupující do plicních cév, komplikace anestezie, krvácení, infekce a komplikace vyplývající ze zvýšené krevní tlak.
V Rusku je perinatální úmrtnost 17%. O něco více než polovina těchto případů jsou mrtvě narozené děti; v ostatních případech děti umírají během prvních 28 dnů po narození. Hlavními příčinami těchto úmrtí jsou vrozené vývojové vady a nedonošenost.
Některé rizikové faktory jsou přítomny ještě předtím, než žena otěhotní. Jiné se vyskytují během těhotenství.
Rizikové faktory před těhotenstvím
Než žena otěhotní, může mít již některá onemocnění a poruchy, které zvyšují její riziko během těhotenství. Navíc u ženy, která měla komplikace v předchozím těhotenství, je zvýšená pravděpodobnost vzniku stejných komplikací v dalších těhotenstvích.
Mateřské rizikové faktory
Riziko otěhotnění je ovlivněno věkem ženy. Dívky ve věku 15 let a mladší mají větší pravděpodobnost rozvoje preeklampsie(stav během těhotenství, kdy stoupá krevní tlak, v moči se objevují bílkoviny a tekutina se hromadí v tkáních) a eklampsie (křeče vyplývající z preeklampsie). Jsou také pravděpodobnější narození dítěte s nízkou porodní hmotností nebo předčasně narozeného dítěte. Ženy ve věku 35 let a starší jsou pravděpodobnější zvýšený krevní tlak,cukrovka,přítomnost fibroidů (benigních novotvarů) v děloze a vývoj patologie během porodu. Riziko narození dítěte s chromozomální abnormalitou, jako je Downův syndrom, se výrazně zvyšuje po 35 letech. Pokud se starší těhotná žena obává možnosti abnormalit u plodu, odběr choriových klků popř amniocentéza k určení chromozomového složení plodu.
Žena, která před těhotenstvím vážila méně než 40 kg, má větší pravděpodobnost, že porodí dítě, které váží méně, než se očekávalo pro gestační věk (malé vzhledem ke gestačnímu věku). Pokud žena během těhotenství přibere na váze méně než 6,5 kg, pak se riziko úmrtí novorozence zvyšuje na téměř 30 %. Naopak u obézní ženy je pravděpodobnější, že bude mít velmi velké dítě; Obezita také zvyšuje riziko vzniku cukrovky a vysokého krevního tlaku během těhotenství.
Žena nižší než 152 cm má často zmenšenou pánev. Je také pravděpodobnější, že bude mít předčasný porod a bude mít nízkou porodní váhu dítěte.
Komplikace během předchozího těhotenství
Pokud žena v prvních třech měsících předchozího těhotenství třikrát po sobě potratila (samovolné potraty), pak je další potrat možný s 35% pravděpodobností. Spontánní potrat je také pravděpodobnější u žen, které dříve porodily mrtvé děti mezi 4. a 8. měsícem těhotenství nebo které v předchozích těhotenstvích rodily předčasně. Před pokusem o nové těhotenství se ženě, která prodělala spontánní potrat, doporučuje podstoupit testy k identifikaci možných chromozomálních nebo hormonálních onemocnění, strukturálních defektů dělohy nebo děložního čípku, onemocnění pojivové tkáně, jako je systémový lupus erythematodes, nebo imunitní reakce na plod - nejčastěji Rh inkompatibilita -faktor. Pokud se zjistí příčina samovolného potratu, lze ji odstranit.
Narození mrtvého dítěte nebo úmrtí novorozence může být důsledkem chromozomálních abnormalit plodu, stejně jako cukrovky, chronického onemocnění ledvin nebo krevních cév, vysokého krevního tlaku nebo onemocnění pojivové tkáně, jako je systémový lupus erythematodes u matky nebo užívání drog.
Čím předčasnější byl předchozí porod, tím větší je riziko předčasného porodu v dalších těhotenstvích. Pokud žena porodí dítě vážící méně než 1,3 kg, pak je pravděpodobnost předčasného porodu v dalším těhotenství 50%. Pokud došlo k intrauterinní růstové retardaci, může se tato komplikace v dalším těhotenství opakovat. Žena je vyšetřena za účelem zjištění poruch, které mohou vést k opožděnému růstu plodu (např. vysoký krevní tlak, onemocnění ledvin, nadváha, infekce); Kouření a zneužívání alkoholu může také vést k narušení vývoje plodu.
Pokud má žena dítě, které při narození váží více než 4,2 kg, může mít cukrovku. Riziko samovolného potratu nebo úmrtí ženy nebo dítěte se zvyšuje, pokud má žena tento typ diabetu během těhotenství. Na jeho přítomnost se testují těhotné ženy měřením krevního cukru (glukózy) mezi 20. a 28. týdnem těhotenství.
U ženy, která prodělala šest a více těhotenství, je větší pravděpodobnost, že bude mít slabý porod (kontrakce) během porodu a krvácení po porodu v důsledku oslabeného děložního svalstva. Je možný i rychlý porod, což zvyšuje riziko silného děložního krvácení. Navíc taková těhotná žena má větší pravděpodobnost, že bude mít placentu previa (placentu umístěnou ve spodní části dělohy). Tento stav může způsobit krvácení a může být indikací pro císařský řez, protože placenta často pokrývá děložní čípek.
Pokud se ženě narodí dítě s hemolytickým onemocněním, pak má další novorozenec zvýšenou pravděpodobnost stejného onemocnění a závažnost onemocnění u předchozího dítěte určuje jeho závažnost u dalšího. Toto onemocnění se rozvíjí, když se u těhotné ženy s Rh-negativní krví vyvine plod, jehož krev je Rh-pozitivní (to znamená, že existuje Rh inkompatibilita), a matka vytvoří protilátky proti krvi plodu (dochází k senzibilizaci na Rh faktor); tyto protilátky ničí červené krvinky plodu. V takových případech se testuje krev obou rodičů. Pokud má otec dva geny pro Rh-pozitivní krev, pak všechny jeho děti budou mít Rh-pozitivní krev; pokud má pouze jeden takový gen, pak je pravděpodobnost Rh-pozitivní krve u dítěte přibližně 50%. Tyto informace pomáhají lékařům poskytovat náležitou péči matce a dítěti v následujících těhotenstvích. Obvykle se při prvním těhotenství s plodem s Rh-pozitivní krví žádné komplikace nevyvinou, ale kontakt krve matky a dítěte během porodu způsobí, že si matka vytvoří protilátky proti Rh faktoru. Výsledkem je nebezpečí pro následné novorozence. Pokud je však po narození dítěte s Rh-pozitivní krví matky, jejíž krev je Rh-negativní, podán Rh0-(D)-imunoglobulin, dojde ke zničení protilátek proti Rh faktoru. Díky tomu se hemolytická onemocnění novorozenců vyskytují zřídka.
U ženy, která prodělala preeklampsii nebo eklampsii, je pravděpodobnější, že ji bude mít znovu, zvláště pokud má žena chronicky vysoký krevní tlak.
Pokud se ženě narodilo dítě s genetickým onemocněním nebo vrozenou vadou, provádí se před novým těhotenstvím genetické vyšetření obvykle u dítěte, v případě mrtvého dítěte u obou rodičů. Když dojde k novému těhotenství, provede se ultrazvuk (ultrazvuk), odběr choriových klků a amniocentéza k identifikaci abnormalit, které se pravděpodobně opakují.
Vývojové vady
Vady ve vývoji reprodukčních orgánů ženy (například dvojitá děloha, slabý nebo nedostatečný děložní čípek, který nemůže podporovat vyvíjející se plod) zvyšují riziko potratu. K odhalení těchto vad jsou nutné diagnostické operace, ultrazvukové nebo rentgenové vyšetření; pokud žena opakovaně spontánně potratila, provádějí se tyto studie před začátkem nového těhotenství.
Myomy (nezhoubné výrůstky) dělohy, které jsou častější u starších lidí, mohou zvýšit pravděpodobnost předčasného porodu, komplikací během porodu, abnormální prezentace plodu nebo placenty a opakovaných potratů.
Nemoci těhotné ženy
Některá onemocnění těhotné ženy mohou představovat nebezpečí pro ni i pro plod. Mezi nejvýznamnější z nich patří chronický vysoký krevní tlak, onemocnění ledvin, diabetes mellitus, těžká srdeční onemocnění, srpkovitá anémie, onemocnění štítné žlázy, systémový lupus erythematodes a poruchy srážlivosti krve.
Nemoci u rodinných příslušníků
Přítomnost příbuzných s mentální retardací nebo jinými dědičnými chorobami v rodině matky nebo otce zvyšuje pravděpodobnost výskytu takových onemocnění u novorozence. Tendence mít dvojčata je také běžná mezi členy stejné rodiny.
Rizikové faktory v těhotenství
I zdravá těhotná žena může být vystavena nepříznivým faktorům, které zvyšují pravděpodobnost problémů s plodem nebo vlastním zdravím. Například může být vystavena teratogenům (expozice, které způsobují vrozené vady), jako je záření, určité chemikálie, léky a infekce, nebo se u ní může rozvinout onemocnění nebo komplikace související s těhotenstvím.
Vystavení drogám a infekci
Mezi látky, které při užívání ženou v těhotenství mohou způsobit vrozené vývojové vady plodu, patří alkohol, fenytoin a léky, které působí proti účinku kyseliny listové (lithiové přípravky, streptomycin, tetracyklin, thalidomid). Mezi infekce, které mohou vést k vrozeným vadám, patří herpes simplex, virová hepatitida, chřipka, paratitida (příušnice), zarděnky, plané neštovice, syfilis, listerióza, toxoplazmóza, nemoci způsobené coxsackievirem a cytomegalovirem. Na začátku těhotenství je žena dotázána, zda některý z těchto léků užívala a zda od početí prodělala některou z těchto infekcí. Zvláště znepokojivé je kouření, alkohol a užívání drog během těhotenství.
Kouření- jeden z nejběžnějších špatné návyky mezi těhotnými ženami v Rusku. Navzdory povědomí o zdravotních rizicích kouření se počet dospělých žen, které samy kouří nebo žijí s lidmi, kteří kouří, za posledních 20 let mírně snížil, zatímco počet kouřící ženy zvýšené. Kouření mezi dospívajícími dívkami je výrazně častější a je vyšší než u dospívajících chlapců.
Přestože kouření škodí matce i plodu, pouze asi 20 % žen, které kouří, přestává během těhotenství kouřit. Nejčastějším důsledkem kouření matky během těhotenství pro plod je nízká porodní hmotnost: čím více žena během těhotenství kouří, tím nižší bude hmotnost dítěte. Tento účinek je silnější u starších žen, které kouří, u kterých je pravděpodobnější, že budou mít děti menší hmotnosti a výšky. U žen, které kouří, je také větší pravděpodobnost, že se vyskytnou komplikace placenty, předčasné prasknutí blan, předčasný porod a poporodní infekce. Těhotná žena, která nekouří, by se měla vyvarovat vystavení tabákovému kouři od ostatních, kteří kouří, protože může podobně poškodit plod.
Vrozené malformace srdce, mozku a obličeje jsou častější u kojenců narozených těhotným ženám, které kouří, než u nekuřaček. Kouření matek může zvýšit riziko syndromu náhlého úmrtí kojence. Navíc děti kuřaček mají malé, ale znatelné zpoždění v růstu, intelektuálním vývoji a vývoji chování. Tyto účinky jsou podle odborníků způsobeny působením oxidu uhelnatého, který snižuje dodávku kyslíku do tělesných tkání, a nikotinu, který stimuluje uvolňování hormonů, které stahují krevní cévy placenty a dělohy.
Konzumace alkoholu během těhotenství je hlavní známou příčinou vrozených vývojových vad. Fetální alkoholový syndrom, jeden z hlavních důsledků pití alkoholu během těhotenství, je zjištěn v průměru u 22 z 1000 živě narozených novorozenců. Tento stav zahrnuje pomalý růst před narozením nebo po něm, vady obličeje, malou velikost hlavy (mikrocefalii) pravděpodobně spojenou s nedostatečně vyvinutým mozkem a narušený mentální vývoj. Mentální retardace je důsledkem fetálního alkoholového syndromu častěji než jakákoli jiná známá příčina. Kromě toho může alkohol způsobit další komplikace, od potratu až po vážné problémy s chováním novorozence nebo vyvíjejícího se dítěte, jako je asociální chování a neschopnost koncentrace. Tyto poruchy se mohou objevit i tehdy, když novorozenec nemá žádné zjevné fyzické vrozené vady.
Šance na spontánní potrat se téměř zdvojnásobí, když žena během těhotenství pije alkohol v jakékoli formě, zvláště pokud pije hodně. Porodní hmotnost je často nižší než normální u těch novorozenců narozených ženám, které během těhotenství pily alkohol. Novorozenci, jejichž matky pily alkohol, mají průměrnou porodní hmotnost asi 1,7 kg ve srovnání se 3 kg u ostatních novorozenců.
Užívání drog a závislost na nich je pozorována u stále většího počtu těhotných žen. Například ve Spojených státech více než pět milionů lidí, z nichž mnohé jsou ženy v plodném věku, pravidelně užívá marihuanu nebo kokain.
K testování ženské moči na heroin, morfin, amfetaminy, barbituráty, kodein, kokain, marihuanu, metadon a fenothiazin lze použít levný laboratorní test zvaný chromatografie. Injekční uživatelé drog, tedy narkomani, kteří k užívání drog používají injekční stříkačky, mají vyšší riziko vzniku anémie, infekce krve (bakteriémie) a srdečních chlopní (endokarditida), kožního abscesu, hepatitidy, flebitidy, zápalu plic, tetanu a sexuálně přenášené nemoci (včetně AIDS). Přibližně 75 % novorozenců s AIDS mělo matky, které byly injekčními uživateli drog nebo prostitutkami. Takoví novorozenci mají větší pravděpodobnost, že budou mít jiné pohlavně přenosné choroby, hepatitidu a další infekce. Je také pravděpodobnější, že se narodí předčasně nebo mají omezení intrauterinního růstu.
Hlavní složka marihuana tetrahydrokanabinol, může projít placentou a ovlivnit plod. Ačkoli neexistuje žádný definitivní důkaz, že marihuana způsobuje vrozené vady nebo zpomaluje růst plodu v děloze, některé studie naznačují, že užívání marihuany může způsobit abnormality chování u dítěte.
Použití kokain během těhotenství způsobuje nebezpečné komplikace u matky i plodu; mnoho žen, které užívají kokain, užívá i jiné drogy, což problém ještě zhoršuje. Kokain stimuluje centrální nervový systém, působí jako lokální anestetikum (lék proti bolesti) a stahuje cévy. Zúžení cév vede ke snížení průtoku krve a plod nedostává dostatek kyslíku. Snížený přísun krve a kyslíku k plodu může ovlivnit vývoj různých orgánů a obvykle vede k deformacím skeletu a zúžení některých částí střeva. Onemocnění nervového systému a problémy s chováním u dětí žen užívajících kokain zahrnují hyperaktivitu, nekontrolovatelné třesy a výrazné problémy s učením; tyto poruchy mohou trvat 5 let nebo déle.
Pokud má těhotná žena náhle vysoký krevní tlak, krvácení v důsledku odtržení placenty nebo se jí bez zjevné příčiny narodilo mrtvé dítě, obvykle se její moč testuje na kokain. Přibližně 31 % žen, které užívají kokain během těhotenství, zažívá předčasný porod, 19 % zažívá retardaci intrauterinního růstu a 15 % předčasně zažívá odtržení placenty. Pokud žena přestane užívat kokain po prvních 3 měsících těhotenství, riziko předčasného porodu a odtržení placenty zůstává vysoké, ale vývoj plodu obvykle není ovlivněn.
Nemoci
Pokud je vysoký krevní tlak poprvé diagnostikován v době, kdy je žena již těhotná, je pro lékaře často obtížné určit, zda je tento stav způsoben těhotenstvím nebo má jinou příčinu. Léčba takové poruchy během těhotenství je obtížná, protože terapie, i když je prospěšná pro matku, s sebou nese potenciální nebezpečí pro plod. Na konci těhotenství může zvýšení krevního tlaku znamenat vážné ohrožení matky a plodu a mělo by být rychle upraveno.
Pokud těhotná žena v minulosti prodělala zánět močového měchýře, provádí se na začátku těhotenství test moči. Pokud jsou zjištěny bakterie, lékař předepíše antibiotika, aby se zabránilo pronikání infekce do ledvin, což může způsobit předčasný porod a předčasné prasknutí blan. Bakteriální infekce pochvy během těhotenství mohou vést ke stejným důsledkům. Potlačení infekce antibiotiky snižuje pravděpodobnost těchto komplikací.
Onemocnění doprovázené zvýšením tělesné teploty nad 39,4 °C v prvních 3 měsících těhotenství zvyšuje pravděpodobnost spontánního potratu a výskytu defektů nervového systému u dítěte. Zvýšení teploty na konci těhotenství zvyšuje pravděpodobnost předčasného porodu.
Neodkladná operace během těhotenství zvyšuje riziko předčasného porodu. Mnoho nemocí, jako je akutní apendicitida, akutní onemocnění jater (biliární kolika) a střevní obstrukce, je obtížnější diagnostikovat během těhotenství kvůli událostem, které se během této doby odehrávají. přirozené změny. V době, kdy je takové onemocnění diagnostikováno, může být již doprovázeno rozvojem těžkých komplikací, někdy vedoucích až ke smrti ženy.
Komplikace těhotenství
Inkompatibilita Rh faktoru. Matka a plod mohou mít neslučitelné krevní skupiny. Nejčastější je inkompatibilita Rh faktoru, která může vést k hemolytickému onemocnění novorozence. Toto onemocnění se často rozvíjí, když je krev matky Rh negativní a krev dítěte je Rh pozitivní díky Rh pozitivní krvi otce; v tomto případě si matka vytváří protilátky proti krvi plodu. Pokud je krev těhotné ženy Rh negativní, kontroluje se přítomnost protilátek proti krvi plodu každé 2 měsíce. Pravděpodobnost vzniku těchto protilátek se zvyšuje po jakémkoli krvácení, při kterém může dojít ke smíšení mateřské a fetální krve, zejména po amniocentéze nebo odběru choriových klků, stejně jako během prvních 72 hodin po porodu. V těchto případech a ve 28. týdnu těhotenství je ženě aplikován Rh0-(D)-imunoglobulin, který se spojí s vzniklými protilátkami a zničí je.
Krvácející. Nejčastějšími příčinami krvácení v posledních 3 měsících těhotenství jsou patologická placenta previa, předčasné odloučení placenty, onemocnění pochvy nebo děložního čípku, např. infekce. Všechny ženy, které v tomto období zaznamenají krvácení, mají zvýšené riziko potratu, silného krvácení nebo úmrtí během porodu. Ultrazvuk (ultrazvuk), vyšetření děložního čípku a Pap test mohou pomoci určit příčinu krvácení.
Stavy související s plodovou vodou. Přebytečná plodová voda (polyhydramnion) v membránách obklopujících plod napíná dělohu a vyvíjí tlak na ženinu bránici. Tato komplikace někdy vede k problémům s dýcháním u ženy a předčasnému porodu. Nadbytek tekutin se může objevit, pokud má žena nekontrolovaný diabetes, pokud se vyvine více plodů (vícečetné těhotenství), pokud matka a plod mají neslučitelné krevní skupiny a pokud má plod vrozené vady, zejména atrézie jícnu nebo vady nervového systému. Přibližně v polovině případů zůstává příčina této komplikace neznámá. Nedostatek plodové vody (oligohydramnion) může nastat, pokud má plod vrozené vady močových cest, retardaci intrauterinního růstu nebo intrauterinní smrt plodu.
Předčasný porod. Předčasný porod je pravděpodobnější, pokud má těhotná vady stavby dělohy nebo děložního čípku, krvácení, psychickou nebo fyzickou zátěž nebo vícečetná těhotenství nebo pokud již dříve podstoupila operaci dělohy. K předčasnému porodu často dochází, když je plod v abnormální poloze (jako je poloha koncem pánevním), když se předčasně oddělí placenta od dělohy, když má matka vysoký krevní tlak nebo když plod obklopuje příliš mnoho plodové vody. Pneumonie, infekce ledvin a akutní apendicitida mohou také způsobit předčasný porod.
Přibližně 30 % žen, které jdou do předčasného porodu, má děložní infekci, i když děložní výstelka nepraskla. V současné době neexistují spolehlivé údaje o účinnosti antibiotik v této situaci.
Vícečetné těhotenství. Mít více plodů v děloze také zvyšuje pravděpodobnost vrozených vad plodu a porodních komplikací.
Opožděné těhotenství. V těhotenství, které trvá déle než 42 týdnů, je smrt plodu 3krát pravděpodobnější než v normálním těhotenství. Ke sledování stavu plodu slouží elektronické monitorování srdce a ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk).
Novorozenci s nízkou hmotností
- Předčasně narozené dítě je novorozenec narozený v méně než 37. týdnu těhotenství.
- Novorozenec s nízkou porodní hmotností je novorozenec vážící při narození méně než 2,3 kg.
- Malé kojenec pro gestační věk je dítě, jehož tělesná hmotnost je nedostatečná pro gestační věk. Tato definice se vztahuje k tělesné hmotnosti, ale ne k výšce.
- Vývojově opožděné dítě je novorozenec, jehož vývoj v děloze byl nedostatečný. Tento koncept platí jak pro tělesnou hmotnost, tak pro výšku. Novorozenec může být vývojově opožděný, malý na gestační věk nebo obojí.
Průběh těhotenství může být komplikován rozvojem toxikózy u těhotných žen, předčasným ukončením nebo potermínovým těhotenstvím a předčasným odloučením normálně umístěné placenty. Možné narušení vývoje plodu a smrt. Určité nebezpečí pro matku a plod představuje nesprávné postavení plodu (poloha šikmá, příčná), prezentace plodu koncem pánevním, abnormality v umístění placenty, polyhydramnion a oligohydramnion a vícečetné plody. Těžké komplikace (děložní krvácení, předčasný potrat, smrt plodu) mohou být důsledkem hydatidiformní moly. V případě imunologické inkompatibility matky a plodu možná spontánní potrat, toxikóza těhotných žen, hypoxie a smrt plodu; V důsledku senzibilizace těhotné erytrocytárními antigeny plodu vzniká hemolytické onemocnění plodu a novorozence. Patologický průběh těhotenství a poruchy vývoje plodu lze pozorovat, pokud má těhotná některá extragenitální a gynekologická onemocnění.
Pro stanovení míry rizika perinatální patologie je navržena orientační škála pro hodnocení prenatálních rizikových faktorů v bodech; stupnice se používá s přihlédnutím k individuálním charakteristikám anamnézy, průběhu těhotenství a porodu (tab. 3).
Hodnocení prenatálních rizikových faktorů (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se skóre 10 a více je riziko perinatální patologie vysoké, se skóre 5-9 bodů - průměr, se skóre 4 body nebo méně - nízké. V závislosti na stupni rizika vypracuje porodník-gynekolog na prenatální klinice individuální plán sledování s přihlédnutím ke specifikům stávající nebo možné patologie, včetně speciálních studií ke zjištění stavu plodu: elektrokardiografie, ultrazvuk , amnioskopie atd. Při vysokém riziku perinatální patologie je nutné vyřešit otázku vhodnosti pokračování v těhotenství. Hodnocení rizika se provádí na začátku těhotenství a ve 35.–36. týdnu. vyřešit otázku délky hospitalizace. Těhotné ženy s vysokým rizikem perinatální patologie musí být hospitalizovány pro porod ve specializované nemocnici.
U nás první škály perinatálního rizika vyvinuli L. S. Persianinov a O. G. Frolova (tab. 7). Na základě studia literárních údajů, vlastních klinických zkušeností a mnohostranného studia porodních anamnéz při studiu příčin perinatální mortality O. G. Frolovou a E. I. Nikolaevovou byly identifikovány jednotlivé rizikové faktory. Jednalo se pouze o faktory vedoucí k vyšší úrovni perinatální úmrtnosti ve vztahu k tomuto ukazateli přítomnému v celém souboru vyšetřených těhotných žen. Pro kvantifikaci významnosti faktorů byl použit skórovací systém. Princip bodování rizik byl následující: každý perinatální rizikový faktor byl hodnocen retrospektivně na základě skóre novorozenců Apgar a míry perinatální úmrtnosti. Riziko perinatální patologie bylo považováno za vysoké u dětí, které při narození získaly Apgar skóre 0–4 body, průměrné – 5–7 bodů a nízké – 8–10 bodů. Pro zjištění míry vlivu rizikových faktorů matky na průběh těhotenství a porodu pro plod bylo doporučeno provést celkové skóre všech dostupných prenatálních a intranatálních rizikových faktorů.
V zásadě jsou škály O. G. Frolové a L. S. Persianinova, s výjimkou izolovaných rozdílů, totožné: každá obsahuje 72 perinatálních rizikových faktorů, rozdělených do 2 velkých skupin: prenatální (A) a intranatální (B). Pro usnadnění práce se škálou jsou prenatální faktory kombinovány do 5 podskupin: 1) sociobiologické; 2) porodnická a gynekologická anamnéza; 3) extragenitální patologie; 4) komplikace tohoto těhotenství; 5) posouzení stavu plodu. Celkový počet prenatálních faktorů byl 52. Intranatální faktory byly také rozděleny do 3 podskupin. Faktory od: 1) matky; 2) placenta a pupeční šňůra; 3) ovoce. Tato podskupina obsahuje 20 faktorů. Bylo tak identifikováno celkem 72 rizikových faktorů.
Tabulka 7
Škála perinatálního rizika O. G. Frolova a E. I. Nikolaeva
Pravděpodobnost rizika nepříznivého výsledku těhotenství a porodu pro plod a novorozence byla na základě vytvořené stupnice rozdělena do 3 stupňů - vysoká, střední a nízká. Všechny těhotné s celkovým hodnocením prenatálních faktorů 10 a více bodů by měly být zařazeny do skupiny vysoce rizikových těhotných žen, do skupiny se středním rizikem – 5–9 bodů a do skupiny s nízkým rizikem – do 4 body. Přítomnost jednoho faktoru hodnoceného 4 body byla navíc interpretována jako vysoký stupeň perinatálního rizika.
Dynamické změny v čase
Spolu se změnou četnosti výskytu faktoru se může změnit i míra vlivu nepříznivého faktoru na perinatální výsledek. Tento kontinuální proces je dán rozvojem diagnostiky, zdokonalováním léčebných a preventivních opatření zaměřených na zlepšení zdravotního stavu populace.
Z. Tošovská a L. Hemalová při analýze perinatální úmrtnosti po 20 letech na pražské klinice zjistily, že význam takových rizikových faktorů, jako je věk nad 30 let a výška matky menší než 155 cm, v posledních 10 letech klesá. struktura perinatální úmrtnosti a postupem času se do popředí dostaly nové faktory, jako je krvácení během těhotenství, indukované potraty a projevy koncem pánevním a celkový obraz somatické morbidity u těhotných žen se změnil.
Za posledních 20 let v Ruská Federace došlo k významnému zvýšení růstu extragenitální patologie u těhotných žen (obr. 4).
Hranice vysokého perinatálního rizika, stanovené pomocí bodovacího systému rizikových faktorů, podléhají v čase ještě větším změnám. Hodnota faktoru, vyjádřená počtem bodů, může klesat v důsledku rozvoje terapeutických technologií nebo růst v důsledku zhoršení zdravotního stavu populace. Vzhledem k rozvoji diagnostiky se objeví nové faktory a podle toho bude vyžadováno jejich bodování. V důsledku toho nelze vytvořit jednotnou stupnici perinatálního rizika „na staletí“, systém je nutné neustále doplňovat a přehodnocovat, při moderním informačním toku by k tomu mělo docházet jednou za 15–20 let. Tato okolnost však nijak neubírá na přednosti škály rizikového skóre, naopak její schopnost modernizace je jednou z jejích hlavních předností.
Aktuální stav problému v Ruské federaci
Praktické používání systému predikce perinatálního rizika v Ruské federaci začalo v 80. letech. minulého století, kdy v roce 1981 vydalo Ministerstvo zdravotnictví SSSR vyhlášku č. 430 „O schválení směrnic pro organizaci práce prenatálních poraden“, obsahující následující pokyny: „...po klinickém a laboratorním vyšetření (do 12 týdnů těhotenství), příslušnost těhotné ženy do té či oné rizikové skupiny. V „Individuální kartě těhotné a ženy po porodu“ je sestaven individuální plán sledování těhotné s využitím moderních metod vyšetření stavu matky a plodu. Rizikové těhotné by měly být odeslány k porodu do specializované porodnice.
Ke kvantifikaci rizikových faktorů by měl být použit bodovací systém. Do skupiny rizikových těhotných patří ženy s celkovým skóre škodlivých prenatálních faktorů 10 bodů a vyšším. Do průměrné rizikové skupiny – 5–9 bodů. Do skupiny s nízkým rizikem – do 4 bodů. Podle míry rizika jsou označeny jednotlivé karty těhotných žen.
Pokud má těhotná žena 10 a více bodů, rozhoduje otázka, zda je vhodné v těhotenství pokračovat...“ V příloze objednávky byla uvedena stupnice prenatálního rizika O. G. Frolové a E. I. Nikolaevové.
Identifikace rizikových skupin umožnila odlišit systém lékařského sledování těhotných žen a vyčlenit skupinu dětí pod dohledem dětského lékaře. Již při první návštěvě těhotné ženy začalo komplexní vyšetření a povinné stanovení stupně prenatálního rizika. Po ambulantním vyšetření těhotných klasifikovaných jako rizikové byl vypracován individuální plán sledování ženy s načasováním preventivní hospitalizace. Dle indikací bylo provedeno ambulantní rozšířené vyšetření a léčba. Rozdělení těhotných do rizikových skupin a jejich diferencovaný management v průběhu těhotenství a porodu umožnily u obdobné skupiny těhotných pod rutinním dohledem snížit perinatální úmrtnost o 30 % oproti tomuto ukazateli. Postupem času tato stupnice prenatálního rizika neztratila svůj význam. V dalších letech byla na základě stanovení stupně perinatálního rizika navržena kritéria pro komplexní hodnocení zdravotního stavu těhotných žen, zahrnující kromě příslušnosti k rizikovým skupinám pro perinatální patologii i posouzení fyzického vývoje a funkčního stavu z hlavních systémů matky a plodu. V souladu s navrženými kritérii je vhodné rozlišit v populaci těhotných tři dispenzární skupiny: zdravé, prakticky zdravé a pacientky s rizikovými faktory. Jediným nedostatkem tohoto systému byla špatná návaznost ambulantních a hospitalizačních vazeb: výpočet rizika byl proveden v ambulantní kartě, ve výměnném průkazu vydaném těhotné ženě nebyl sloupec s počtem rizikových bodů vůbec. To nám neumožnilo získat maximální efekt z opatření přijatých k identifikaci vysoce rizikové populace a zorganizovat vhodná následná léčebná a diagnostická opatření nezbytná pro tento kontingent těhotných žen na úrovni nemocnice. Tento systém byl však na svou dobu skutečně průlomový v perinatální ochraně plodu, který umožnil výrazně snížit perinatální úmrtnost na území bývalého SSSR.
V dalších letech pokračovalo hledání nejoptimálnějšího způsobu stanovení vysokého perinatálního rizika.
V.N. Serov navrhl rozlišovat mezi třemi stupni rizika nadcházejícího porodu.
I stupeň rizika - porod u vícerodiček s anamnézou do tří porodů včetně s nekomplikovaným průběhem předchozích těhotenství. Tato skupina zahrnuje primigravidy bez porodnických komplikací a extragenitální onemocnění s normálními daty porodnické antropometrie a primigravidy s maximálně jednou anamnézou potratu, který nebyl doprovázen komplikacemi.
II stupeň rizika – porod u těhotných žen s extragenitálními chorobami (nemoci kardiovaskulárního systému ve stavu kompenzace, lehká forma diabetes mellitus, onemocnění ledvin, hepatitida, onemocnění krve, anémie aj.), s anatomicky úzkou pánví I. stupně, velkým plodem, abnormálním postavením plodu, placentou previa a těhotnými ženami starší 30 let. Do této skupiny patří také ženy s gestózou, příznaky infekce, mrtvý plod, nevyvíjející se těhotenství, opakované potraty a těhotné ženy po operaci dělohy nebo porodu komplikovaném krvácením. Rizikový stupeň II zahrnuje těhotné ženy se zvýšeným rizikem perinatálního poranění a mortality. Především se to týká těhotných žen s předchozí perinatální mortalitou nebo úrazem; Tato skupina by měla zahrnovat ženy s obvyklým a hrozícím potratem.
III stupeň rizika - porod u těhotných žen se závažnými extragenitálními onemocněními (srdeční selhání, revmatická a septická endokarditida, plicní hypertenze, hypertenze II.-III. stádia, exacerbace systémových onemocnění pojivové tkáně, krve, těžká gestóza, abrupce placenty, šok nebo kolaps při porodu, komplikace při narkóze, embolie plodovou vodou, bakteriální a bolestivý šok).
Předložené možnosti rozdělení těhotných žen podle míry rizika nadcházejících porodů, které nejsou formalizovány v bodovém systému, jsou však podmíněné, protože během těhotenství a porodu mohou nastat nepředvídatelné změny. Podle E. A. Chernukha, získaného retrospektivním hodnocením, potřebuje hospitalizaci v nemocnicích přibližně 30 % těhotných žen se stupněm rizika I, se stupněm II – 55–60 % a se stupněm III – 10–15 % těhotných.
Během porodu dochází k redistribuci rizikových skupin. Důkladným vyšetřením těhotných žen, včasným zavedením léčebných a preventivních opatření, sledováním kontroly během porodu apod. lze snížit míru rizika při porodu u rodících žen s vysokými rizikovými faktory v průběhu těhotenství. Výzkumy ukazují, že rizikové faktory během porodu mají větší vliv na perinatální úmrtnost ve srovnání s těmi během těhotenství. Kombinace vysoce rizikových faktorů v těhotenství s vysokými perinatálními rizikovými faktory během porodu je doprovázena vysokou perinatální mortalitou.
V současné době se pro stanovení stupně perinatálního rizika řídí nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 50 z roku 2003. Podle tohoto dokumentu je dispenzární pozorování těhotných žen a vytváření skupin „vysokých porodnických a perinatální riziko“ provádí porodník-gynekolog na prenatální poradně.
Na základě údajů z vyšetření a laboratorních testů jsou stanoveny následující rizikové faktory nepříznivého výsledku těhotenství.
I. Sociobiologické:
věk matky (do 18 let; nad 35 let);
věk otce je starší 40 let;
pracovní rizika mezi rodiči;
kouření, alkoholismus, drogová závislost, zneužívání návykových látek;
ukazatele hmotnosti a výšky matky (výška 150 cm nebo méně, hmotnost o 25% vyšší nebo nižší než normálně).
II. Porodnická a gynekologická anamnéza:
počet porodů 4 a více;
opakované nebo komplikované potraty;
chirurgické zákroky na děloze a přílohách;
malformace dělohy;
neplodnost;
potrat;
nevyvíjející se těhotenství;
předčasný porod;
mrtvé narození;
smrt v novorozeneckém období;
narození dětí s genetickými chorobami a vývojovými abnormalitami;
narození dětí s nízkou nebo velkou tělesnou hmotností;
komplikovaný průběh předchozího těhotenství;
bakteriální a virová gynekologická onemocnění (genitální herpes, chlamydie, cytomegalie, syfilis, kapavka atd.).
III. Extragenitální onemocnění:
kardiovaskulární: srdeční vady, hyper- a hypotenzní poruchy;
onemocnění močových cest;
endokrinopatie;
krevní onemocnění;
onemocnění jater;
onemocnění plic;
onemocnění pojivové tkáně;
akutní a chronické infekce;
porušení hemostázy;
alkoholismus, drogová závislost.
IV. Komplikace těhotenství:
zvracení těhotných žen;
hrozba potratu;
krvácení v první a druhé polovině těhotenství;
gestóza;
polyhydramnion;
oligohydramnion;
placentární insuficience;
vícečetné porody;
anémie;
Rh– a AB0-isosensitizace;
exacerbace virové infekce (genitální herpes, cytomegalie atd.);
anatomicky úzká pánev;
špatné postavení;
těhotenství po termínu;
indukované těhotenství.
Všechny rizikové těhotné ženy jsou vyšetřeny vedoucím lékařem (přednostou) prenatální poradny a v případě indikace odeslány ke konzultaci k příslušným specialistům k rozhodnutí o možnosti prodloužení těhotenství. V případech, kdy je nutné provést vyšetření v nemocničním prostředí, je těhotná žena odeslána do specializované lékařské instituce. Za přítomnosti rizikových faktorů, jako je děložní jizva, placenta previa, vícečetné těhotenství, se doporučuje hospitalizace ve 36.–37. týdnu, aby se určilo načasování a způsob porodu. Prenatální hospitalizace ve 37.–38. týdnu se doporučuje pro úzkou pánev, arteriální hypertenzi, infekci močových cest, křečové žíly dolních končetin, pokud je těhotná žena starší 35 let, s hmotností plodu nad 4000 gramů.
U těhotných žen s vysokým perinatálním rizikem je při volbě způsobu porodu vhodné rozšířit indikace k císařskému řezu.
U těhotných žen, které nemají uvedené rizikové faktory, by měla být prenatální péče prováděna podle protokolu nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 50 „Fyziologické těhotenství“.
Takový systém pro stanovení vysokého perinatálního rizika má na první pohled řadu výhod oproti předchozí škále O. G. Frolové a E. I. Nikolaevy. Zohledňuje nové rizikové faktory: indukované těhotenství, poruchy hemostázy atd., ale ve skutečnosti je opuštění bodovacího systému „krokem zpět“, nelze určit kumulativní vliv faktorů a některé faktory, jako např. polyhydramnion, věk matky v izolovaném stavu, nepředstavují riziko pro matku a plod. Nejoptimálnějším způsobem určení rizika je přidání nových faktorů do škály skóre rizika.
Kontroverzní problémy v používání perinatálních prognózních systémů
Hlavní kritické body systému perinatální prognózy
Od příchodu škál perinatálního rizika se vedou diskuse o přínosech a škodách systémů perinatální prognózy. O možných přínosech rizikového účetnictví se v literatuře široce diskutuje, ale o možných negativních účincích těchto technik se tisk zmiňuje jen zřídka. Takové poškození může vyplývat z nepřiměřených zásahů do soukromí ženy, nadměrných lékařských a terapeutických zásahů, vytváření zbytečného stresu a úzkosti a plýtvání zdroji tam, kde nejsou potřeba.Teoreticky by měl být proces racionálního hodnocení rizik přesnější než vágní proces klinického dojmu vycházející z každodenní lékařské praxe. Stejně jako u jiných testů je třeba definovat význam a praktickou hodnotu systému řízení rizik v rámci jeho limitů a možností. Při používání systému rizikového účetnictví existuje mnoho praktických problémů. Například potřeba dále oddělit a vyjasnit možnosti, které se od sebe liší, jako je krevní tlak (jak vysoký?) nebo kouření (kolik cigaret?), je spojena s významnými překážkami, které často dramaticky zkreslují význam indikátor, a to i naopak. Formální účtování rizik umožňuje, aby byla žena klasifikována jako vysoce riziková skupina na základě formálně fixovaných a vypočítaných příznaků, zatímco talentovaný klinický lékař může situaci posoudit jemněji.
Nejpřesvědčivějším způsobem, jak určit účinnost formalizovaného prognostického systému, je provést randomizované kontrolované studie, ve kterých je formalizovaná prognóza založena na prenatálním screeningu a faktorech vznikajících během porodnické péče, zatímco v kontrolní skupině, ceteris paribus, rizikové faktory nejsou určeny. .
Velký počet observačních studií dospěl k závěru, že účtování rizik snižuje nepříznivé perinatální výsledky. Zlepšení je přičítáno skutečnosti, že je možné racionálněji vybírat ženy, které skutečně potřebují terapii, a „systematizovat potřebné zásahy“. Zároveň v mnoha institucích dochází ke zvýšení frekvence lékařských zákroků, jejichž hodnota je však diskutabilní.
Pro lékaře může být užitečné vědět, které těhotné ženy, které vidí, jsou s největší pravděpodobností ohroženy nepříznivým výsledkem. Pro konkrétní ženu je její zařazení do rizikové skupiny přínosné pouze tehdy, jsou-li přijata určitá opatření ke snížení rizika nebo omezení jeho následků.
Mnoho prvků nazývaných rizikové faktory a zadávaných do předpovědního vzorce při výpočtu jsou často pouze ukazateli rizika. Naznačují statisticky významný vztah k prognóze, určují počet bodů získaných pro stanovení prognózy a neovlivňují výsledek těhotenství. Mezi nejdůležitější patří počet porodů, tělesná hmotnost před otěhotněním, výška a stav reprodukčního zdraví v minulosti, které již nelze změnit.
Výkonnost systému výpočtu rizik má také slabiny. S výjimkou malého počtu předporodních poraden, kde se všechna data o každém těhotenství zadávají do počítače, provádějí výpočty většinou ručně již tak velmi vytížení lékaři. Chcete-li proto zlepšit výkon formálního účtování rizik, neměli byste do systému zavádět příliš mnoho otázek - hodnoty ukazatelů by měly být vyjádřeny v celých číslech a sčítání v procesu výpočtu by mělo být vhodnější než násobení.
Některé systémy účtování rizik naznačují, že žena by měla být hodnocena pouze jednou. Naproti tomu některé systémy vyžadují přehodnocení při každé návštěvě zdravotníka během těhotenství. To umožňuje zahrnout komplikace, které vznikají během těhotenství, a upravit stupeň rizika směrem nahoru nebo dolů v závislosti na průběhu těhotenství.
Hodnocení rizika je spolehlivější pro druhé nebo následující těhotenství ve srovnání s prvním těhotenstvím. Nižší prediktivní hodnota formálních systémů hodnocení rizik pro první těhotenství je částečně způsobena tím, že mnoho indikátorů používaných v systému souvisí s charakteristikami událostí v předchozích těhotenstvích.
Ideální systém určování rizik by měl identifikovat rizikovou skupinu v době, kdy lze ještě přijmout nezbytná opatření k zabránění ohrožení matky nebo dítěte. Systém bude přirozeně fungovat spolehlivěji, bude-li použit později nebo bude-li možné jej v těhotenství přehodnotit. To vede k paradoxní situaci, kdy jsou nejpřesnější předpovědi vytvářeny v době, kdy jsou prakticky zbytečné, a přitom potenciálně užitečnější. rané definice míra rizika je poměrně nepřesná.
Je třeba přiznat, že pozitivní i negativní hodnocení prognostického systému jsou stále kontroverzní. V závislosti na použitém hraničním bodě a indikátorech pouze 10–30 % žen klasifikovaných jako rizikové ve skutečnosti zažívá nepříznivé výsledky těhotenství předpokládané použitím formálního systému účtování rizik.
Porodnická agrese
Nejčastěji jsou systémy predikce perinatálního rizika obviňovány z vyprovokování zbytečné porodnické agrese. To platí zejména pro univerzální stupnice perinatálního rizika. O. J. Knox, který v roce 1993 vytvořil vlastní stupnici perinatálního rizika, dospěl k závěru, že univerzální skórovací systémy jsou potenciálně škodlivé, protože mohou u pacientky vyvolávat nepřiměřenou úzkost a vést k porodnické aktivitě. Průvodce efektivní péčí v těhotenství a porodu, vydaný E. Enkinem v roce 1995, označuje systémy perinatální prognózy jako „způsoby péče, které mají příznivé i negativní účinky“. Podle autorů je systém stanovení perinatálního rizika pro ženu a novorozence sporným přínosem. Poskytuje minimální úroveň péče, pomoci a pozornosti v institucích, kde je tato péče nedostatečná, a vede k potenciálnímu riziku špatných výsledků sporné léčby a zbytečných intervencí při silné diagnostické a léčebné základně.Autoři nevzali v úvahu dva faktory: za prvé, hlavním cílem stanovení míry perinatálního rizika je co nejdříve identifikovat vysoce rizikové ženy, aby jim byl poskytnut odpovídající dohled, a za druhé, důsledkem je porodnická agrese. kombinace řady důvodů, z nichž žádný není spojen s určením rizika u těhotné ženy.
Porodnická agrese je iatrogenní, neodůvodněné jednání, údajně zaměřené na prospěch, ale ve svém důsledku přináší pouze škodu. Podle WHO bylo 50 tisíc případů mateřské úmrtnosti (každé desáté úmrtí) výsledkem lékařských chyb. Můžeme bezpečně předpokládat, že polovina z nich je výsledkem porodnické agrese.
Tato „nadměrná porodnická aktivita“ je však v poslední době pozorována bez ohledu na to, do jaké rizikové skupiny daná těhotná žena patří. V podmínkách informačního boomu, kdy vzniká velké množství protichůdných teorií, nápadů a návrhů o taktice zvládání těhotenství a porodu, je pro odborníky obtížné a někdy nemožné pochopit proveditelnost a přínos, resp. naopak škodlivost některých ustanovení pro matku a plod.
Nenápadná „agrese“ často začíná již od prvního příchodu těhotné ženy na prenatální poradnu. Předepisují zbytečná, někdy drahá vyšetření, testy a léčbu. Patogeneticky podloženou terapii často nahrazuje standardní sada léků (vitaminové a minerální komplexy, doplňky stravy atd.). Tedy například v případě hrozícího ukončení těhotenství raná data ve všech případech se bez příslušného vyšetření předepisují progesteronové léky, ginipral a další, což je nejen drahé, ale i nerozumné.
Vysoce kvalitní PCR poskytuje mnoho nesprávných informací a nutí lékaře k určitým „agresivním“ rozhodnutím. Proto se v USA tato studie provádí 6krát méně často než v Ruské federaci, protože je „příliš drahá a příliš informativní“. Abychom se zbavili touhy „léčit testy“, od roku 2007 je v USA zakázáno dokonce provádět bakterioskopické vyšetření vaginálního výtoku těhotných žen bez stížností.
Studie vývoje složení biotopu pohlavního traktu v posledních desetiletích ukázala, že u každé druhé zdravé ženy v reprodukčním věku lze v poševním obsahu identifikovat gardnerellu a candidu, u každé čtvrté - E. coli, v každém pátém - mykoplazma. Pokud CFU těchto patogenů nepřesahuje 10 5 a CFU laktobacilů je více než 10 7 a neexistují žádné klinické projevy zánětu, pak je žena považována za zdravou. Vysoce kvalitní PCR tyto důležité informace neposkytuje. Je informativní pouze při detekci mikroorganismů, které by v pochvě prakticky neměly chybět (treponema pallidum, gonokoky, chlamydie, trichomonas atd.).
Dobrý den, Naděždo! Nejsem gynekolog a nemohu přesně říci, co je v těchto dvou řádcích míněno. Přesto je lepší se na to zeptat samotného lékaře. Ale jak tuším, doktor identifikoval prenatální rizikové faktory.
Průběh těhotenství může být komplikován rozvojem toxikózy u těhotných žen, předčasným ukončením nebo potermínovým těhotenstvím a předčasným odloučením normálně umístěné placenty. Možné narušení vývoje plodu a smrt. Určité nebezpečí pro matku a plod představuje nesprávné postavení plodu (poloha šikmá, příčná), prezentace plodu koncem pánevním, abnormality v umístění placenty, polyhydramnion a oligohydramnion a vícečetné plody. Těžké komplikace (děložní krvácení, předčasný potrat, smrt plodu) mohou být důsledkem hydatidiformní moly. V případě imunologické inkompatibility matky a plodu je možný spontánní potrat, toxikóza těhotných žen, hypoxie a smrt plodu; V důsledku senzibilizace těhotné erytrocytárními antigeny plodu vzniká hemolytické onemocnění plodu a novorozence. Patologický průběh těhotenství a poruchy vývoje plodu lze pozorovat, pokud má těhotná některá extragenitální a gynekologická onemocnění.
Se skóre 10 a více je riziko perinatální patologie vysoké, se skóre 5-9 bodů - průměr, se skóre 4 body nebo méně - nízké. V závislosti na stupni rizika vypracuje porodník-gynekolog na prenatální klinice individuální plán sledování s přihlédnutím ke specifikům stávající nebo možné patologie, včetně speciálních studií ke zjištění stavu plodu: elektrokardiografie, ultrazvuk , amnioskopie atd. Při vysokém riziku perinatální patologie je nutné vyřešit otázku vhodnosti pokračování v těhotenství. Hodnocení rizika se provádí na začátku těhotenství a ve 35.–36. týdnu. vyřešit otázku délky hospitalizace. Těhotné ženy s vysokým rizikem perinatální patologie musí být hospitalizovány pro porod ve specializované nemocnici.
Další informace si můžete přečíst také pomocí následujících odkazů: http://bono-esse.ru/blizzard/Aku/factor_r.html, http://cureplant.ru/index.php/medicinskaya-enciklopedia/1035-perinatalnaja-patologija
Ale je lepší si promluvit s lékařem, kdybych se mýlil...
dodatečně
ODBOR ZDRAVOTNICTVÍ PŘÍMORSKÉHO KRAJE
OBJEDNAT
O IMPLEMENTACI NOVÉHO PERINATÁLNÍHO HODNOCENÍ RIZIK
Za účelem zkvalitnění lékařské péče v oboru porodnictví a gynekologie v souladu s rozhodnutím XVI. Všeruského vědeckého fóra „Matka dítěti“ v roce 2015 nařizujem:
1. Zavést stupnici pro hodnocení stupně perinatálního rizika (dále jen Škála) ve zdravotnických organizacích Přímořského území v souladu s doporučeními XVI. Všeruského vědeckého fóra „Matka a dítě“ 2015.
2. V evidenčních listech „Individuální karta těhotné a ženy po porodu“ a „Porodní historie“ nahraďte podle Přílohy 1 list „Škála pro hodnocení stupně perinatálního rizika“.
3. Určete úroveň lékařské péče a porodnické taktiky podle nové Stupnice.
4. Odpovědnost za provedení příkazu by měla být svěřena hlavnímu specialistovi oddělení lékařské péče pro ženy a děti E.V. Žert.
ředitel odboru
A.V.KUZMIN
Příloha 1
PERINATÁLNÍ RIZIKO, SKÓRE
Ambulantní karta N: ____
CELÉ JMÉNO. pacienti: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Datum narození: ____________________________________________________________
Adresa: ____________________________________________________________________
První den poslední menstruace: __________________________________________
První ultrazvuk _____________________/______________________
(datum) (termín)
Předpokládané datum splatnosti: _________________________________________________
Datum registrace: ________________, týdny těhotenství ____________
Těhotenství podle počtu ______________, narození podle počtu ________________________
___________________________________________________________________________
Výsledky screeningu: __________________ bodů
První promítání: ________________________ bodů
Druhý screening: ________________________ bodů
Třetí promítání: ________________________ bodů
Celkový počet bodů před narozením: _________________ bodů
Intranatální zisk: _______________ bodů _______%
Celkem bodů: ___________________
___________________________________________________________________________
ANAMNESTICKÉ FAKTORY, PRVNÍ PROHLÍDKA - PŘI PRVNÍM OBJEVENÍ TĚHOTNÉ ŽENY
Datum: ______________________________________
Gestační věk: _____________________________________
Doktor, celé jméno _________________________________
Podpis: _____________________________________
rizikové faktory (podtrhněte ty, které platí) | |
Sociálně-biologické |
|
Věk matky: | |
Do 18 let | |
40 let a více | |
Věk otce: 40 let a více | |
Nebezpečí při práci: | |
U matky | |
Špatné návyky matky: | |
Kouření jedné krabičky cigaret denně | |
Zneužití alkoholu | |
Špatné návyky otce: | |
Zneužití alkoholu | |
Stav svobodný | |
Emocionální stres | |
Výška a váha matky: | |
Výška 158 cm nebo méně | |
Tělesná hmotnost je o 25 % vyšší než normálně | |
Součet bodů (A) | (vložit sumu) |
Porodnická a gynekologická anamnéza |
|
8 nebo více | |
Potrat před prvním nadcházejícím porodem: | |
Tři nebo více | |
Potrat před opakováním. porodu nebo po posledním porodu: | |
Tři nebo více | |
Intrauterinní intervence | |
Předčasný porod: | |
Dva nebo více | |
Narození mrtvého dítěte, potrat, nevyvíjející se těhotenství: | |
Jeden případ | |
Dva nebo více případů | |
Smrt v novorozeneckém období: | |
Jeden případ | |
Dva nebo více případů | |
Vývojové anomálie u dříve narozených dětí | |
Neurologické poruchy u dříve narozených dětí | |
Váha donošených dětí do 2500 g, 4000 g a více | |
Neplodnost: | |
24 let | |
5 let a více | |
Jizva na děloze po operaci | |
Nádory dělohy a/nebo vaječníků | |
Isthmicko-cervikální insuficience, benigní onemocnění, deformace, předchozí destrukce děložního čípku | |
Malformace dělohy | |
Chronické zánětlivé procesy přívěsků, komplikace po potratu a porodu, intrauterinní antikoncepce | |
Mimoděložní těhotenství | |
Technologie asistované reprodukce: | |
Intracytoplazmatická injekce spermie | |
Součet bodů (B) | (vložit sumu) |
Extragenitální onemocnění matky |
|
Kardiovaskulární: | |
Srdeční vady bez poruch krevního oběhu | |
Srdeční vady s poruchami krevního oběhu | |
Chronická arteriální hypertenze stadia 1-3 | |
Křečové žíly | |
Hypotenzní syndrom | |
Onemocnění ledvin | |
Endokrinopatie: | |
Nemoci nadledvin, neurometabolický endokrinní syndrom | |
Diabetes | |
Onemocnění štítné žlázy | |
Obezita | |
Koagulopatie | |
Krátkozrakost a další oční onemocnění | |
Chronické specifické infekce (tuberkulóza, brucelóza, toxoplazmóza atd.) | |
Pozitivní reakce na lupus antikoagulans | |
Protilátky proti fosfolipidům: | |
IgG od 9,99 a výše | |
IgM od 9,99 a výše | |
Celkový počet bodů (B) | (vložit sumu) |
Součet bodů za anamnestické faktory (G) | (vložit sumu) |
FAKTORY TĚHOTENSTVÍ. DRUHÉ PROJÍMÁNÍ - VE 28. - 32. TÝDNU; TŘETÍ PROHLÍDKA - NA KONCI TĚHOTENSTVÍ<*>
________________
<*>- vyplňuje se podle shromažďování informací.
DRUHÉ PROMÍTÁNÍ
TŘETÍ PROJEKCE
Datum: ____________________________________________
Gestační věk: _____________________________________
Doktor, celé jméno: ______________________________________
Podpis: __________________________________________
Komplikace těhotenství (podtrhněte jakékoli) | Bodujte v bodech (zakroužkujte, co je k dispozici) |
|
Těžká časná toxikóza | ||
Opakovaná hrozba přerušení | ||
Edém těhotných žen | ||
Mírný stupeň | ||
Mírný | ||
Těžký stupeň | ||
Preeklampsie | ||
Eklampsie | ||
Exacerbace onemocnění ledvin během těhotenství | ||
Akutní infekce v těhotenství vč. akutní respirační virová | ||
Negativní Rh faktor nebo senzibilizace AB0 | ||
Polyhydramnion | ||
Málo vody | ||
Prezentace plodu koncem pánevním, velký plod, úzká pánev | ||
Vícečetné těhotenství | ||
Těhotenství po termínu | ||
Nesprávná poloha plodu (příčná, šikmá) | ||
Biologická nezralost porodních cest ve 40. týdnu. těhotenství | ||
Promítání |
||
beta-hCG: | ||
Zvýšený obsah | ||
Redukce obsahu | ||
Zvýšený obsah | ||
Redukce obsahu | ||
Zvýšený obsah | ||
Redukce obsahu | ||
Součet bodů (D) | ||
(vložit sumu) |
||
Fetální hodnocení |
||
Fetální hypotrofie: | ||
1. stupeň | ||
2. stupeň | ||
3. stupeň | ||
Chronická placentární insuficience | ||
Hodnocení CTG podle stupnice Fisher W.M. (body): | ||
Součet bodů (E) | ||
(vložit sumu) |
||
Součet bodů za těhotenské faktory (F) | ||
(vložit sumu) |
||
Celkové skóre prenatálních faktorů (anamnestické faktory a těhotenské faktory) (3) | ||
(vložit sumu) |
||
Poznámka. Kopie str. 1 - 6 je nutné odevzdat spolu s výměnným lístkem na porodnickém pracovišti.
VNITŘNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY. ČTVRTÁ PROJÍMKA - PŘI DODÁVCE
N narození: ______________________________
CELÉ JMÉNO. pacienti: _____________________________
Věk: ______________________________________
Gestační věk: ________________________________
Celkové skóre prenatálního rizika (I, II, III screening):
_____________________________________________
Intrapartální komplikace (podtrhněte jakékoli) | datum a čas |
|||
Body (zakroužkujte ty, které platí) |
||||
Barvení plodové vody mekoniem | ||||
Prenatální ruptura vody (při absenci porodu po dobu 6 hodin) | ||||
Patologické předběžné období | ||||
Anomálie práce | ||||
Chorioamnionitida | ||||
Součet skóre intrapartálních faktorů (I) | ||||
(vložit sumu) |
||||
Celkové skóre perinatálního rizika (součet skóre anamnestických faktorů, těhotenských faktorů a intranálního přepočtu) (K) | ||||
(vložit sumu) |
||||
Intranatální růst (poměr součtu skóre intranatálních rizikových faktorů k součtu skóre prenatálních faktorů, v %) (L) | ||||
(zadejte %) |
||||
Konec pracovního plánu
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Doktor, celé jméno: _____________________________________
Podpis: _________________________________________
Stanovení stupně perinatálního rizika:
Nízké riziko - až 15 bodů;
Průměrný stupeň rizika - 15 - 24 bodů;
Vysoké riziko – 25 bodů nebo více.
Schéma screeningu je uvedeno v tabulce. Vysvětlení označení písmen je uvedeno níže.
Screeningový algoritmus pro perinatální rizikové faktory
Screeningová fáze | Čas a jednání lékaře |
Na první pohled (anamnestické faktory: |
|
Ve 28-32 týdnech. (faktory těhotenství: (F) = (D) + (E)) |
|
Na konci těhotenství (těhotenské faktory: (F) = (D) + (E)) |
|
Poznámka | Při provádění screeningu II a III se vypočítá „Celkový součet bodů prenatálních faktorů“ ((G) = (D) + (F)). |
Během první a druhé doby porodní (intranatální faktory - (I)) |
|
Poznámka | Při porodu, kdy se změní klinická situace (výskyt intranatálních rizikových faktorů uvedených na škále), se přepočítá „Celkový součet perinatálních rizikových bodů“ ((K) = (G) + (I)) a „intranatální zisk“ (počítá se také (L). = (I) / (G) x 100 %) |
NB! Porodnická taktika během porodu by měla být změněna (vyšetření kloubu, terapeutická opatření, chirurgický porod) v následujících případech: |
|