Rizikové tehotenstvo je tehotenstvo, pri ktorom je riziko ochorenia alebo úmrtia matky alebo novorodenca pred pôrodom alebo po pôrode väčšie ako normálne.
Na identifikáciu vysokorizikového tehotenstva lekár vyšetrí tehotnú ženu, aby zistil, či nemá choroby alebo príznaky, ktoré spôsobujú, že jej plod počas tehotenstva ochorie alebo zomrie (rizikové faktory). Rizikovým faktorom možno priradiť body zodpovedajúce stupňu rizika. Identifikácia rizikového tehotenstva je potrebná len preto, aby žena, ktorá potrebuje intenzívnu zdravotná starostlivosť dostal včas a v plnom rozsahu.
Žena s rizikovým tehotenstvom môže byť odkázaná na prenatálnu (perinatálnu) starostlivosť (pojem „perinatálna“ označuje udalosti, ktoré sa vyskytnú pred, počas alebo po pôrode). Tieto oddelenia sú zvyčajne prepojené s pôrodnicami a jednotkami intenzívnej starostlivosti pre novorodencov, aby poskytovali najvyššiu úroveň starostlivosti o tehotnú ženu a dojča. Lekár často posiela ženu do centra perinatálnej starostlivosti pred pôrodom, pretože včasný lekársky dohľad výrazne znižuje pravdepodobnosť patológie alebo smrti dieťaťa. Do takéhoto centra je žena poslaná aj počas pôrodu, ak nastanú nečakané komplikácie. Najčastejším dôvodom na odporúčanie je vysoká pravdepodobnosť predčasného pôrodu (pred 37. týždňom), ku ktorému často dochádza, ak membrány naplnené tekutinou obsahujúce plod prasknú skôr, ako je pripravený na pôrod (t. j. stav nazývaný predčasné pretrhnutie plodových obalov vyskytuje). ). Liečba v centre perinatálnej starostlivosti znižuje možnosť predčasného pôrodu.
V Rusku sa úmrtnosť matiek vyskytuje u 1 z 2 000 pôrodov. Jeho hlavnými príčinami sú viaceré ochorenia a poruchy spojené s tehotenstvom a pôrodom: prenikanie krvných zrazenín do ciev pľúc, komplikácie anestézie, krvácanie, infekcie a komplikácie vyplývajúce z vysokého krvného tlaku.
V Rusku je perinatálna úmrtnosť 17%. O niečo viac ako polovicu týchto prípadov predstavujú mŕtvo narodené deti; v iných prípadoch deti zomierajú počas prvých 28 dní po narodení. Hlavnými príčinami týchto úmrtí sú vrodené malformácie a predčasnosť.
Niektoré rizikové faktory sú prítomné ešte predtým, ako žena otehotnie. Iné sa vyskytujú počas tehotenstva.
Rizikové faktory pred tehotenstvom
Predtým, ako žena otehotnie, už môže mať určité choroby a poruchy, ktoré zvyšujú jej riziko počas tehotenstva. Navyše, u ženy, ktorá mala komplikácie v predchádzajúcom tehotenstve, je väčšia pravdepodobnosť, že sa u nich vyvinú rovnaké komplikácie aj v nasledujúcich tehotenstvách.
Rizikové faktory pre matku
Vek ženy ovplyvňuje riziko tehotenstva. U dievčat vo veku 15 rokov a mladších je väčšia pravdepodobnosť rozvoja preeklampsia(stav počas tehotenstva, pri ktorom stúpa krvný tlak, v moči sa objavuje bielkovina a tekutina sa hromadí v tkanivách) a eklampsia (kŕče, ktoré sú dôsledkom preeklampsie). Sú tiež pravdepodobnejšie narodenie dieťaťa s nízkou telesnou hmotnosťou alebo predčasné. Ženy vo veku 35 rokov a staršie sú častejšie zvýšený krvný tlak,cukrovka,prítomnosť fibroidov (benígnych novotvarov) v maternici a vývoj patológie počas pôrodu. Riziko, že sa narodí dieťa s chromozomálnou abnormalitou, ako je Downov syndróm, sa výrazne zvyšuje po 35. roku života. Ak sa staršia tehotná žena obáva možnosti abnormalít plodu, vyšetrenie choriových klkov resp amniocentéza určiť chromozómové zloženie plodu.
Žena, ktorá pred tehotenstvom vážila menej ako 40 kg, má väčšiu pravdepodobnosť, že porodí dieťa s nižšou hmotnosťou, ako sa očakávalo podľa gestačného veku (nízka hmotnosť na gestačný vek). Ak žena počas tehotenstva priberie menej ako 6,5 kg, riziko úmrtia novorodenca sa zvyšuje na takmer 30 %. Naopak, u obéznej ženy je pravdepodobnejšie, že bude mať veľmi veľké dieťa; obezita tiež zvyšuje riziko vzniku cukrovky a vysokého krvného tlaku počas tehotenstva.
Žena nižšia ako 152 cm má často zníženú panvu. Má tiež zvýšenú šancu na predčasný pôrod a podváhu novorodenca.
Komplikácie počas predchádzajúceho tehotenstva
Ak žena tri po sebe idúce potraty (samovoľné potraty) v prvých troch mesiacoch predchádzajúcich tehotenstiev, potom má 35% šancu na ďalší potrat. Spontánny potrat je tiež pravdepodobnejší u žien, ktoré predtým medzi 4. a 8. mesiacom tehotenstva porodili mŕtve dieťa alebo v predchádzajúcich tehotenstvách mali predčasný pôrod. Pred opätovným pokusom o otehotnenie sa žene, ktorá mala spontánny potrat, odporúča, aby podstúpila skríning na možné chromozomálne alebo hormonálne poruchy, štrukturálne defekty maternice alebo krčka maternice, poruchy spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus alebo imunitnú odpoveď na plod. —najčastejšie Rhesus inkompatibilita.-faktor. Ak sa zistí príčina spontánneho potratu, dá sa odstrániť.
Mŕtve narodenie alebo úmrtie novorodenca môžu byť spôsobené chromozomálnymi abnormalitami plodu, ako aj diabetes mellitus, chronické ochorenie obličiek alebo krvných ciev, vysoký krvný tlak alebo ochorenie spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus, u matky alebo jej užívania drog.
Čím je predchádzajúci pôrod predčasný, tým väčšie je riziko predčasného pôrodu v ďalších tehotenstvách. Ak má žena dieťa s hmotnosťou menej ako 1,3 kg, potom je pravdepodobnosť predčasného pôrodu v ďalšom tehotenstve 50%. Ak bola zaznamenaná intrauterinná rastová retardácia, táto komplikácia sa môže opakovať v ďalšom tehotenstve. Žena je vyšetrovaná na poruchy, ktoré môžu viesť k spomaleniu rastu plodu (napr. vysoký krvný tlak, ochorenie obličiek, nadváha, infekcie); Fajčenie a zneužívanie alkoholu môže tiež viesť k narušeniu vývoja plodu.
Ak sa žene narodí dieťa s hmotnosťou vyššou ako 4,2 kg, môže mať cukrovku. Pravdepodobnosť spontánneho potratu alebo úmrtia ženy alebo dojčaťa sa zvyšuje, ak má žena tento typ cukrovky počas tehotenstva. Tehotné ženy sa testujú na jeho prítomnosť meraním krvného cukru (glukózy) medzi 20. a 28. týždňom tehotenstva.
Žena, ktorá mala šesť alebo viac tehotenstiev, má väčšiu pravdepodobnosť slabého pôrodu (pôrod) počas pôrodu a krvácania po pôrode v dôsledku oslabených svalov maternice. Je možný aj rýchly pôrod, čo zvyšuje riziko závažného krvácania z maternice. Navyše u takejto tehotnej ženy je väčšia pravdepodobnosť, že má placentu previa (umiestnenie placenty v dolnej časti maternice). Tento stav môže spôsobiť krvácanie a môže byť indikáciou pre cisársky rez, pretože placenta často prekrýva krčok maternice.
Ak má žena dieťa s hemolytickým ochorením, potom ďalší novorodenec má zvýšenú pravdepodobnosť toho istého ochorenia a závažnosť ochorenia u predchádzajúceho dieťaťa určuje jeho závažnosť u ďalšieho. Toto ochorenie sa vyvíja, keď sa u tehotnej ženy s Rh-negatívnou krvou vyvinie plod, ktorého krv je Rh-pozitívna (to znamená, že existuje inkompatibilita Rh faktora) a matka vytvorí protilátky proti krvi plodu (dochádza k senzibilizácii na Rh faktor); tieto protilátky ničia červené krvinky plodu. V takýchto prípadoch sa testuje krv oboch rodičov. Ak má otec dva gény pre Rh-pozitívnu krv, potom všetky jeho deti budú mať Rh-pozitívnu krv; ak má iba jeden takýto gén, potom je pravdepodobnosť Rh-pozitívnej krvi u dieťaťa približne 50%. Tieto informácie pomáhajú lekárom poskytovať správnu starostlivosť o matku a dieťa v budúcich tehotenstvách. Pri prvom tehotenstve u plodu s Rh-pozitívnou krvou sa zvyčajne nevyvinú žiadne komplikácie, ale kontakt krvi matky a dieťaťa počas pôrodu spôsobuje, že matka produkuje protilátky proti Rh faktoru. V dôsledku toho existuje nebezpečenstvo pre nasledujúcich novorodencov. Ak sa však po narodení dieťaťa s Rh-pozitívnou krvou matky, ktorej krv je Rh-negatívna, podá Rh0-(D)-imunoglobulín, dôjde k zničeniu protilátok proti Rh faktoru. Z tohto dôvodu sú hemolytické ochorenia novorodencov zriedkavé.
U ženy, ktorá mala preeklampsiu alebo eklampsiu, je väčšia pravdepodobnosť, že ju bude mať znova, najmä ak má žena chronicky vysoký krvný tlak.
Ak má žena dieťa s genetickým ochorením alebo vrodenou chybou, tak pred novým tehotenstvom sa zvyčajne robí genetické vyšetrenie dieťaťa a v prípade mŕtveho narodenia oboch rodičov. Keď dôjde k novému tehotenstvu, vykoná sa ultrasonografia (ultrazvuk), vyšetrenie choriových klkov a amniocentéza, aby sa zistili abnormality, ktoré sa pravdepodobne znova vyskytnú.
Vývojové defekty
Poruchy vývoja ženských pohlavných orgánov (napr. zdvojnásobenie maternice, slabosť alebo nedostatočnosť krčka maternice, ktorý nedokáže udržať vyvíjajúci sa plod) zvyšujú riziko potratu. Na odhalenie týchto defektov sú potrebné diagnostické operácie, ultrazvukové alebo röntgenové vyšetrenie; ak má žena opakované spontánne potraty, tieto štúdie sa vykonávajú ešte pred začiatkom nového tehotenstva.
Fibromyómy (benígne výrastky) maternice, ktoré sú bežnejšie u starších dospelých, môžu zvýšiť pravdepodobnosť predčasného pôrodu, komplikácií počas pôrodu, abnormálnej prezentácie plodu alebo placenty a opakujúcich sa potratov.
Choroby tehotnej ženy
Niektoré ochorenia tehotnej ženy môžu byť nebezpečné pre ňu aj pre plod. Najdôležitejšie z nich sú chronický vysoký krvný tlak, ochorenie obličiek, diabetes mellitus, ťažké srdcové ochorenie, kosáčikovitá anémia, ochorenie štítnej žľazy, systémový lupus erythematosus a poruchy zrážanlivosti krvi.
Choroby u rodinných príslušníkov
Prítomnosť príbuzných s mentálnou retardáciou alebo inými dedičnými chorobami v rodine matky alebo otca zvyšuje pravdepodobnosť výskytu takýchto chorôb u novorodenca. Tendencia mať dvojčatá je bežná aj medzi členmi jednej rodiny.
Rizikové faktory počas tehotenstva
Aj zdravá tehotná žena môže byť vystavená nepriaznivým faktorom, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť poškodenia plodu alebo vlastného zdravia. Napríklad môže byť vystavená teratogénnym látkam (expozície, ktoré spôsobujú vrodené chyby), ako je žiarenie, určité chemikálie, lieky a infekcie, alebo sa u nej môže rozvinúť choroba alebo komplikácia súvisiaca s tehotenstvom.
Expozícia drogám a infekcia
Medzi látky, ktoré môžu spôsobiť vrodené vývojové chyby plodu pri užívaní ženou v tehotenstve, patrí alkohol, fenytoín, lieky pôsobiace proti účinku kyseliny listovej (lítiové lieky, streptomycín, tetracyklín, talidomid). Infekcie, ktoré môžu viesť k vrodeným chybám, zahŕňajú herpes simplex, vírusovú hepatitídu, chrípku, paratitídu (mumps), rubeolu, ovčie kiahne, syfilis, listeriózu, toxoplazmózu, coxsackievírus a cytomegalovírusové ochorenia. Na začiatku tehotenstva sa ženy pýtajú, či užila niektorý z týchto liekov a či mala niektorú z týchto infekcií po počatí. Zvlášť znepokojujúce je fajčenie, alkohol a užívanie drog počas tehotenstva.
Fajčenie- jeden z najbežnejších zlých návykov medzi tehotnými ženami v Rusku. Napriek povedomiu o zdravotných rizikách fajčenia sa za posledných 20 rokov mierne znížil počet dospelých žien, ktoré samy fajčia alebo žijú s ľuďmi, ktorí fajčia, a zvýšil sa počet silných fajčiarok. Fajčenie medzi dospievajúcimi dievčatami sa stalo výrazne bežnejším a prevyšuje fajčenie u dospievajúcich chlapcov.
Hoci fajčenie škodí matke aj plodu, len asi 20 % fajčiarok prestane fajčiť počas tehotenstva. Najčastejším dôsledkom fajčenia matky počas tehotenstva na plod je nízka pôrodná hmotnosť: čím viac žena počas tehotenstva fajčí, tým nižšia bude hmotnosť dieťaťa. Tento efekt je výraznejší u starších žien, ktoré fajčia, u ktorých je väčšia pravdepodobnosť, že budú mať deti s menšou hmotnosťou a výškou. Ženy, ktoré fajčia, majú tiež väčšiu pravdepodobnosť komplikácií placenty, predčasného pretrhnutia membrán, predčasného pôrodu a popôrodných infekcií. Tehotná žena, ktorá nefajčí, by sa mala vyhýbať vystaveniu tabakovému dymu iných ľudí, ktorí fajčia, pretože to môže podobne poškodiť plod.
Vrodené malformácie srdca, mozgu a tváre sú bežnejšie u novorodencov narodených tehotným fajčiarkam ako nefajčiarkam. Fajčenie matiek môže zvýšiť riziko syndrómu náhleho úmrtia dojčiat. Okrem toho deti fajčiacich matiek majú mierne, ale viditeľné oneskorenie v raste, intelektuálnom vývoji a formovaní správania. Tieto účinky sú podľa odborníkov spôsobené vystavením oxidu uhoľnatému, ktorý znižuje prísun kyslíka do telesných tkanív, a nikotínu, ktorý stimuluje uvoľňovanie hormónov, ktoré sťahujú krvné cievy placenty a maternice.
Konzumácia alkoholu počas tehotenstva je hlavnou známou príčinou vrodených malformácií. Fetálny alkoholový syndróm, jeden z hlavných dôsledkov pitia alkoholu počas tehotenstva, sa vyskytuje v priemere u 22 z 1000 živonarodených detí. Tento stav zahŕňa spomalenie rastu pred alebo po narodení, defekty tváre, malú hlavu (mikrocefáliu), pravdepodobne v dôsledku nedostatočného rozvoja mozgu a narušeného duševného vývoja. Mentálna retardácia je dôsledkom fetálneho alkoholového syndrómu častejšie ako ktorákoľvek iná známa príčina. Okrem toho môže alkohol spôsobiť ďalšie komplikácie, od potratu až po ťažké poruchy správania u novorodenca alebo vyvíjajúceho sa dieťaťa, ako je antisociálne správanie a neschopnosť sústrediť sa. Tieto poruchy sa môžu vyskytnúť aj vtedy, keď novorodenec nemá žiadne zjavné fyzické vrodené malformácie.
Šanca na spontánny potrat sa takmer zdvojnásobí, keď žena počas tehotenstva pije akúkoľvek formu alkoholu, najmä ak pije veľa. Často je pôrodná hmotnosť pod normálnou hodnotou u tých novorodencov, ktorí sa narodili ženám, ktoré počas tehotenstva pili alkohol. Novorodenci, ktorých matky pili alkohol, majú priemernú pôrodnú hmotnosť približne 1,7 kg v porovnaní s 3 kg u ostatných novorodencov.
užívanie drog a závislosť od nich sa pozoruje u stále väčšieho počtu tehotných žien. Napríklad v Spojených štátoch viac ako päť miliónov ľudí, z ktorých mnohé sú ženy v plodnom veku, pravidelne užíva marihuanu alebo kokaín.
Lacný laboratórny test nazývaný chromatografia možno použiť na testovanie ženského moču na heroín, morfín, amfetamíny, barbituráty, kodeín, kokaín, marihuanu, metadón a fenotiazín. Užívatelia injekčných drog, teda narkomani, ktorí na užívanie drog používajú injekčné striekačky, sú vystavení vyššiemu riziku vzniku anémie, infekcie krvi (bakteriémia) a srdcových chlopní (endokarditída), kožného abscesu, hepatitídy, flebitídy, zápalu pľúc, tetanu a pohlavne prenosné choroby (vrátane AIDS). Približne 75 % novorodencov s AIDS malo matky, ktoré boli závislé od injekčných drog alebo sa venovali prostitúcii. Títo novorodenci majú tiež väčšiu pravdepodobnosť, že budú mať iné sexuálne prenosné choroby, hepatitídu a iné infekcie. Je tiež pravdepodobnejšie, že sa narodia predčasne alebo majú intrauterinnú rastovú retardáciu.
Hlavná zložka marihuana tetrahydrokanabinol, môže prejsť placentou a ovplyvniť plod. Hoci neexistujú žiadne jednoznačné dôkazy, že marihuana spôsobuje vrodené chyby alebo spomaľuje rast plodu v maternici, niektoré štúdie ukazujú, že užívanie marihuany vedie k abnormálnemu správaniu dieťaťa.
Použite kokaínu počas tehotenstva spôsobuje nebezpečné komplikácie pre matku aj pre plod; mnohé ženy, ktoré užívajú kokaín, užívajú aj iné drogy, čím sa problém zhoršuje. Kokaín stimuluje centrálny nervový systém, pôsobí ako lokálne anestetikum (tlmič bolesti) a sťahuje cievy. Zúženie krvných ciev vedie k zníženiu prietoku krvi a plod nedostáva dostatok kyslíka. Znížený prísun krvi a kyslíka k plodu môže ovplyvniť vývoj rôznych orgánov a zvyčajne vedie k deformáciám kostry a zúženiu niektorých častí čreva. Neurologické poruchy a poruchy správania u detí žien užívajúcich kokaín zahŕňajú hyperaktivitu, nekontrolovateľné chvenie a výrazné problémy s učením; tieto poruchy môžu pretrvávať 5 rokov alebo aj dlhšie.
Ak má tehotná žena náhle vysoký krvný tlak, krváca z odtrhnutia placenty alebo má mŕtve dieťa bez zjavného dôvodu, zvyčajne sa jej moč testuje na kokaín. Približne 31 % žien, ktoré užívajú kokaín počas tehotenstva, zažije predčasný pôrod, 19 % spomalenie rastu plodu a 15 % predčasnú exfoliáciu placenty. Ak žena prestane užívať kokaín po prvých 3 mesiacoch tehotenstva, riziko predčasného pôrodu a predčasného odtrhnutia placenty zostáva vysoké, ale vývoj plodu zvyčajne nie je narušený.
Choroby
Ak je vysoký krvný tlak prvýkrát diagnostikovaný, keď je žena už tehotná, pre lekára je často ťažké určiť, či je tento stav spôsobený tehotenstvom alebo má inú príčinu. Liečba takejto poruchy počas tehotenstva je zložitá, pretože terapia, aj keď je prospešná pre matku, predstavuje potenciálne nebezpečenstvo pre plod. Na konci tehotenstva môže zvýšenie krvného tlaku naznačovať vážne ohrozenie matky a plodu a malo by sa rýchlo odstrániť.
Ak mala tehotná žena v minulosti infekčnú léziu močového mechúra, potom sa test moču robí na začiatku tehotenstva. Ak sa zistia baktérie, lekár predpíše antibiotiká, aby sa zabránilo vniknutiu infekcie do obličiek, čo môže spôsobiť predčasný pôrod a predčasné pretrhnutie membrán. Bakteriálne infekcie vagíny počas tehotenstva môžu viesť k rovnakým následkom. Potlačenie infekcie antibiotikami znižuje možnosť týchto komplikácií.
Choroba sprevádzaná zvýšením telesnej teploty nad 39,4 ° C v prvých 3 mesiacoch tehotenstva zvyšuje pravdepodobnosť spontánneho potratu a výskytu defektov nervového systému u dieťaťa. Zvýšenie teploty na konci tehotenstva zvyšuje pravdepodobnosť predčasného pôrodu.
Núdzová operácia počas tehotenstva zvyšuje riziko predčasného pôrodu. Mnoho chorôb, ako je akútna apendicitída, akútne ochorenie pečene (biliárna kolika) a nepriechodnosť čriev, je ťažšie diagnostikovať počas tehotenstva kvôli prirodzeným zmenám, ku ktorým dochádza počas tohto obdobia. V čase, keď je takáto choroba napriek tomu diagnostikovaná, môže byť už sprevádzaná rozvojom závažných komplikácií, ktoré niekedy vedú k smrti ženy.
Komplikácie tehotenstva
Nekompatibilita Rh faktora. Matka a plod môžu mať nezlučiteľné krvné skupiny. Najbežnejšia je Rh inkompatibilita, ktorá môže viesť k hemolytickému ochoreniu novorodenca. Toto ochorenie sa často vyvíja, keď je krv matky Rh-negatívna a krv dieťaťa je Rh-pozitívna kvôli Rh-pozitívnej krvi otca; v tomto prípade matka vytvára protilátky proti krvi plodu. Ak je krv tehotnej ženy Rh negatívna, každé 2 mesiace sa kontroluje prítomnosť protilátok proti krvi plodu. Tieto protilátky sa s väčšou pravdepodobnosťou vytvoria po akomkoľvek krvácaní, pri ktorom sa môže zmiešať krv matky a plodu, napríklad po amniocentéze alebo testovaní choriových klkov, a počas prvých 72 hodín po pôrode. V týchto prípadoch a v 28. týždni tehotenstva sa žene injekčne aplikuje Rh0-(D)-imunoglobulín, ktorý sa spojí s protilátkami, ktoré sa objavili a ničí ich.
Krvácajúca. Najčastejšími príčinami krvácania v posledných 3 mesiacoch tehotenstva sú abnormálna placenta previa, predčasné odtrhnutie placenty, ochorenia vagíny alebo krčka maternice, ako napríklad infekcia. Všetky ženy, ktoré v tomto období krvácajú, majú zvýšené riziko potratu, silného krvácania alebo smrti počas pôrodu. Ultrazvuk (ultrazvuk), vyšetrenie krčka maternice a Pap test môžu pomôcť určiť príčinu krvácania.
Stavy spojené s plodovou vodou. Prebytočná plodová voda (polyhydramnión) v membránach obklopujúcich plod napína maternicu a vyvíja tlak na ženinu bránicu. Táto komplikácia niekedy vedie k zlyhaniu dýchania u žien a predčasnému pôrodu. Nadbytok tekutín sa môže vyskytnúť, ak má žena nekontrolovaný diabetes mellitus, ak sa vyvinie viac plodov (viacpočetná gravidita), ak majú matka a plod nezlučiteľné krvné skupiny, alebo ak má plod vrodené chyby, najmä atréziu pažeráka alebo defekty nervového systému. Približne v polovici prípadov zostáva príčina tejto komplikácie neznáma. Nedostatok plodovej vody (oligohydramnión) môže nastať, ak má plod vrodené vývojové chyby močových ciest, retardáciu vnútromaternicového rastu alebo vnútromaternicové odumretie plodu.
predčasný pôrod. Predčasný pôrod je pravdepodobnejší, ak má tehotná žena defekty v štruktúre maternice alebo krčka maternice, krvácanie, psychickú alebo fyzickú záťaž alebo viacpočetné tehotenstvá a ak už predtým podstúpila operáciu maternice. Predčasný pôrod sa často vyskytuje, keď je plod v abnormálnej polohe (napr. pri prezentácii panvy), keď sa placenta predčasne oddelí od maternice, keď má matka vysoký krvný tlak alebo keď plod obklopí príliš veľa plodovej vody. Pneumónia, infekcie obličiek a akútna apendicitída môžu tiež spôsobiť predčasný pôrod.
Približne 30 % žien, ktoré majú predčasný pôrod, má infekciu maternice, aj keď membrána nepraskne. V súčasnosti neexistujú spoľahlivé údaje o účinnosti antibiotík v tejto situácii.
Viacnásobné tehotenstvo. Prítomnosť viacerých plodov v maternici tiež zvyšuje šance na vrodené chyby plodu a pôrodné komplikácie.
oneskorené tehotenstvo. V tehotenstve, ktoré trvá viac ako 42 týždňov, je úmrtie plodu 3-krát pravdepodobnejšie ako pri normálnom tehotenstve. Na sledovanie stavu plodu sa využíva elektronické monitorovanie srdcovej činnosti a ultrazvuk (ultrazvuk).
Novorodenci s podváhou
- Predčasne narodené dieťa je novorodenec narodený pred 37. týždňom tehotenstva.
- Dojča s podváhou je novorodenec, ktorý váži pri narodení menej ako 2,3 kg.
- Malé dojča na svoj gestačný vek je dieťa s telesnou hmotnosťou nedostatočnou na gestačný vek. Táto definícia sa týka telesnej hmotnosti, nie výšky.
- Dieťa s oneskoreným vývojom je novorodenec, ktorého vývoj v maternici bol nedostatočný. Tento koncept platí pre telesnú hmotnosť aj výšku. Novorodenec môže byť vývojovo oneskorený, malý na gestačný vek alebo oboje.
Priebeh tehotenstva môže byť komplikovaný rozvojom toxikózy tehotných žien, jej predčasným ukončením alebo nadmernou zrelosťou, predčasným oddelením normálne umiestnenej placenty. Môže dôjsť k porušeniu vývoja plodu, jeho smrti. Istým nebezpečenstvom pre matku a plod je nesprávna poloha plodu (šikmá, priečna poloha), panvová prezentácia plodu, anomálie v umiestnení placenty, polyhydramnión a oligohydramnión, viacpočetná gravidita. Závažné komplikácie (krvácanie z maternice, predčasné ukončenie B., smrť plodu) môžu byť spôsobené cystickou molou. Pri imunologickej inkompatibilite matky a plodu je možný spontánny potrat, toxikóza tehotných žien, hypoxia a smrť plodu; v dôsledku senzibilizácie tehotnej ženy fetálnymi erytrocytovými antigénmi vzniká hemolytické ochorenie plodu a novorodenca. Patologický priebeh tehotenstva a poruchy vývoja plodu možno pozorovať, ak má tehotná nejaké extragenitálne a gynekologické ochorenia.
Na určenie stupňa rizika perinatálnej patológie bola navrhnutá orientačná stupnica na hodnotenie prenatálnych rizikových faktorov v bodoch; stupnica sa používa s prihliadnutím na individuálne charakteristiky anamnézy, priebeh tehotenstva a pôrodu (tab. 3).
Hodnotenie prenatálnych rizikových faktorov (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
So skóre 10 alebo viac - riziko perinatálnej patológie je vysoké, so skóre 5-9 bodov - stredné, so skóre 4 body alebo menej - nízke. V závislosti od stupňa rizika vypracuje pôrodník-gynekológ prenatálnej kliniky individuálny plán dispenzárneho pozorovania, berúc do úvahy špecifiká existujúcej alebo možnej patológie, vrátane vykonania špeciálnych štúdií na určenie stavu plodu: elektrokardiografia, ultrazvuk, amnioskopia atď. Pri vysokom riziku perinatálnej patológie je potrebné vyriešiť otázku vhodnosti zachovania tehotenstva. Hodnotenie rizika sa vykonáva na začiatku tehotenstva a v 35-36 týždni. vyriešiť otázku hospitalizácie. Tehotné ženy s vysokým rizikom perinatálnej patológie musia byť hospitalizované na pôrod v špecializovanej nemocnici.
U nás prvé škály perinatálneho rizika vypracovali L. S. Persianinov a O. G. Frolova (tab. 7). O. G. Frolova a E. I. Nikolaeva na základe štúdia literárnych údajov, vlastných klinických skúseností a mnohostranného štúdia pôrodnej histórie pri štúdiu príčin perinatálnej úmrtnosti identifikovali jednotlivé rizikové faktory. Zahŕňali len faktory vedúce k vyššej úrovni perinatálnej úmrtnosti vo vzťahu k tomuto ukazovateľu, ktorý je prítomný v celom súbore vyšetrených tehotných žien. Na kvantifikáciu významnosti faktorov sa použil bodovací systém. Princíp bodovania rizika bol nasledovný: každý perinatálny rizikový faktor bol hodnotený retrospektívne na základe Apgar skóre novorodenca a perinatálnej mortality. Stupeň rizika perinatálnej patológie sa považoval za vysoký pre deti, ktoré pri narodení dostali skóre Apgar 0–4, priemerné – 5–7 bodov a nízke – 8–10 bodov. Na zistenie miery vplyvu materských rizikových faktorov na priebeh tehotenstva a pôrodu pre plod sa odporúčalo urobiť celkové skórovanie všetkých dostupných prenatálnych a intranatálnych rizikových faktorov.
V zásade sú škály O. G. Frolovej a L. S. Persianinova, s výnimkou jednotlivých rozdielov, totožné: každá obsahuje 72 perinatálnych rizikových faktorov, rozdelených do 2 veľkých skupín: prenatálne (A) a intranatálne (B). Prenatálne faktory pre pohodlie práce so škálou sú kombinované do 5 podskupín: 1) sociálno-biologické; 2) pôrodnícka a gynekologická anamnéza; 3) extragenitálna patológia; 4) komplikácie tohto tehotenstva; 5) posúdenie stavu plodu. Celkový počet prenatálnych faktorov bol 52. Intranatálne faktory boli tiež rozdelené do 3 podskupín. Faktory od: 1) matiek; 2) placenta a pupočná šnúra; 3) plod. Táto podskupina obsahuje 20 faktorov. Celkovo bolo teda identifikovaných 72 rizikových faktorov.
Tabuľka 7
Škála perinatálneho rizika od O. G. Frolovej a E. I. Nikolaevovej
Pravdepodobnosť rizika nepriaznivého výsledku tehotenstva a pôrodu pre plod a novorodenca sa na základe vytvorenej stupnice rozdelila na 3 stupne – vysoký, stredný a nízky. Do skupiny rizikových tehotných by mali byť zaradené všetky tehotné ženy s celkovým hodnotením prenatálnych faktorov 10 a viac bodov, do skupiny stredne rizikové - 5-9 bodov, nízko - do 4 bodov. Okrem toho prítomnosť jedného faktora, odhadovaná na 4 body, bola interpretovaná ako vysoký stupeň perinatálneho rizika.
Dynamické zmeny v priebehu času
Spolu so zmenou frekvencie výskytu faktora sa môže meniť aj miera vplyvu nepriaznivého faktora na perinatálny výsledok. Tento nepretržitý proces je spôsobený rozvojom diagnostiky, zdokonaľovaním liečebných a preventívnych opatrení zameraných na zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva.
Z. Tošovská a L. Hemalová pri analýze perinatálnej úmrtnosti nad 20 rokov na pražskej klinike zistili, že význam takých rizikových faktorov, ako je vek nad 30 rokov a výška matky pod 155 cm, za posledných 10 rokov v r. štruktúra perinatálnej úmrtnosti a postupom času sa do popredia dostali nové faktory, akými sú krvácanie v tehotenstve, indukované potraty a prejavy panvy a celkový obraz somatickej morbidity u tehotných žien sa zmenil.
Za posledných 20 rokov došlo v Ruskej federácii k výraznému zvýšeniu rastu extragenitálnej patológie u tehotných žien (obr. 4).
Hranice vysokého perinatálneho rizika, určené pomocou bodovacieho systému na hodnotenie rizikových faktorov, podliehajú časom ešte dramatickejším zmenám. Hodnota faktora vyjadrená počtom bodov môže klesať v dôsledku rozvoja medicínskych technológií alebo rásť v dôsledku zhoršovania zdravotného stavu obyvateľstva. V dôsledku vývoja diagnostiky sa objavia nové faktory, a preto bude potrebné ich bodovanie. V dôsledku toho nie je možné vytvoriť jednotnú škálu perinatálneho rizika „na stáročia“, systém je potrebné neustále dopĺňať a prehodnocovať, pri súčasnom informačnom toku by to malo byť raz za 15–20 rokov. Táto okolnosť však ani v najmenšom neuberá na dôstojnosti stupnice skóre rizika, ale práve naopak, schopnosť modernizácie je jednou z jeho hlavných výhod.
Súčasný stav problému v Ruskej federácii
Praktické využitie systému predikcie perinatálneho rizika v Ruskej federácii sa začalo v 80. rokoch minulého storočia. z minulého storočia, keď v roku 1981 bol vydaný výnos Ministerstva zdravotníctva SSR č. 430 „O schválení náučných a metodických usmernení na organizáciu práce prenatálnej poradne“, ktorý obsahoval tieto pokyny: „.. po klinickom a laboratórnom vyšetrení (do 12. týždňa tehotenstva) príslušnosť tehotnej ženy do určitej rizikovej skupiny. V „Individuálnej karte tehotnej ženy a šestonedelia“ je vypracovaný individuálny plán na pozorovanie tehotnej ženy s využitím moderných metód vyšetrenia stavu matky a plodu. Rizikové tehotné ženy by mali byť odoslané na pôrod do špecializovanej pôrodnice.
Na kvantifikáciu rizikových faktorov by sa mal použiť systém bodovania. Do skupiny rizikových tehotných žien patria ženy s celkovým hodnotením škodlivých prenatálnych faktorov 10 a viac bodov. Do skupiny stredného rizika - 5-9 bodov. Do skupiny s nízkym rizikom - do 4 bodov. Podľa miery rizika sú označené jednotlivé karty tehotných žien.
Ak má tehotná žena 10 alebo viac bodov, rozhodne sa o otázke vhodnosti zachovania tehotenstva ... “. V prílohe objednávky bola uvedená stupnica prenatálneho rizika od O. G. Frolovej a E. I. Nikolaevovej.
Identifikácia rizikových skupín umožnila odlíšiť systém lekárskeho dohľadu nad tehotnými ženami a vyčleniť skupinu detí pod dohľadom detského lekára. Už pri prvej návšteve tehotnej ženy sa začalo robiť komplexné vyšetrenie a povinné stanovenie stupňa prenatálneho rizika. Po ambulantnom vyšetrení tehotných žien klasifikovaných ako vysokorizikové bol vypracovaný individuálny plán sledovania ženy s uvedením načasovania preventívnej hospitalizácie. Podľa indikácií bolo realizované ambulantné rozšírené vyšetrenie a liečba. Rozdelenie tehotných žien do rizikových skupín, ich diferencovaný manažment počas tehotenstva a pôrodu umožnili znížiť úroveň perinatálnej úmrtnosti o 30 % v porovnaní s týmto ukazovateľom v rovnakej skupine tehotných žien, ktoré boli pod bežným dohľadom. V priebehu času táto škála prenatálneho rizika nestratila svoj význam. V ďalších rokoch boli na základe stanovenia stupňa perinatálneho rizika navrhnuté kritériá pre komplexné hodnotenie zdravotného stavu tehotných žien, ktoré okrem ich príslušnosti k rizikovým skupinám pre perinatálnu patológiu zahŕňali aj hodnotenie fyzického vývoja a funkčný stav hlavných systémov matky a plodu. V súlade s navrhnutými kritériami je vhodné rozlíšiť tri dispenzárne skupiny v populácii tehotných žien: zdravé, prakticky zdravé, pacientky s rizikovými faktormi. Jediným opomenutím tohto systému bola slabá nadväznosť ambulantných a lôžkových prepojení: riziko sa počítalo v ambulantnej karte, vo výmennom lístku vydanom tehotnej žene vôbec nebola kolónka s počtom rizikových bodov. To neumožnilo získať maximálny efekt z prijatých opatrení na identifikáciu rizikového kontingentu a zorganizovať vhodné, pre tento kontingent tehotných žien nevyhnutné, následné terapeutické a diagnostické opatrenia na nemocničnej úrovni. Tento systém bol však na svoju dobu skutočne prelomový v perinatálnej ochrane plodu, ktorý umožnil výrazne znížiť perinatálnu úmrtnosť na území bývalého ZSSR.
V ďalších rokoch pokračovalo hľadanie najoptimálnejšieho spôsobu stanovenia vysokého perinatálneho rizika.
V. N. Serov navrhol rozlišovať tri stupne rizika nadchádzajúceho pôrodu.
I stupeň rizika - pôrod u viacrodičiek s anamnézou do troch pôrodov vrátane, s nekomplikovanými predchádzajúcimi tehotenstvami. Do tejto skupiny patria aj prvorodičky bez pôrodných komplikácií a extragenitálne ochorenia s normálnymi údajmi pôrodníckej antropometrie a prvorodičky s nie viac ako jedným potratom v anamnéze, nesprevádzané komplikáciami.
II stupeň rizika - pôrod u tehotných žien s extragenitálnymi ochoreniami (ochoreniami kardiovaskulárneho systému v kompenzačnom stave, nezávažná forma diabetes mellitus, ochorenie obličiek, hepatitída, ochorenia krvi, anémia a pod.), s anatomicky úzkou panvou I. stupňa, veľký plod, abnormálne postavenie plodu, placenta previa a tehotné ženy nad 30 rokov. Do tejto skupiny patria aj ženy s gestózou, príznakmi infekcie, mŕtvym plodom, nevyvíjajúcim sa tehotenstvom, opakovanými potratmi a tehotné ženy po operáciách maternice, pôrod komplikovaný krvácaním. Do druhého stupňa rizika patria tehotné ženy so zvýšeným rizikom perinatálnych poranení a úmrtnosti. V prvom rade sa to týka tehotných žien s predchádzajúcou perinatálnou úmrtnosťou alebo úrazom; táto skupina by mala zahŕňať aj ženy s obvyklým a hroziacim potratom.
III stupeň rizika - pôrod u tehotných žien so závažnými extragenitálnymi ochoreniami (zlyhanie srdca, reumatická a septická endokarditída, pľúcna hypertenzia, hypertenzia štádium II-III, exacerbácia systémových ochorení spojivového tkaniva, krvi, ťažká preeklampsia, abrupcia placenty, šok resp. kolaps pri pôrode, komplikácie pri narkóze, embólia plodovou vodou, bakteriálny a bolestivý šok).
Možnosti rozdelenia tehotných žien podľa stupňa rizika nadchádzajúceho pôrodu, ktoré nie sú formalizované v bodovom systéme, sú však podmienené, pretože počas tehotenstva a pôrodu môžu nastať nepredvídateľné zmeny. Podľa E. A. Chernukha, získaného pri retrospektívnom hodnotení, približne 30% tehotných žien potrebuje hospitalizáciu pre tehotné ženy s rizikom I, s II stupňom - 55-60%, s III stupňom - 10-15% tehotných žien.
Pri pôrode dochádza k prerozdeleniu rizikových skupín. Dôkladné vyšetrenie tehotných žien, včasná realizácia terapeutických a preventívnych opatrení, sledovanie kontroly počas pôrodu a pod., môže znížiť riziko pôrodu u rodiacich žien s vysokými rizikovými faktormi počas tehotenstva. Štúdie ukazujú, že rizikové faktory pri pôrode majú silnejší vplyv na perinatálnu úmrtnosť v porovnaní s tými počas tehotenstva. Kombinácia vysoko rizikových faktorov počas tehotenstva s vysokými perinatálnymi rizikovými faktormi pri pôrode je spojená s vysokou mierou perinatálnej úmrtnosti.
V súčasnosti sa na určenie stupňa perinatálneho rizika riadia nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č.50 z roku 2003. Podľa tohto dokumentu sa dispenzárne pozorovanie tehotných žien, a vytváranie skupín „vysokých pôrodnícke a perinatálne riziko“ vykonáva pôrodník-gynekológ prenatálnej poradne.
Na základe údajov z vyšetrení a laboratórnych testov sa určujú nasledujúce rizikové faktory nepriaznivého výsledku tehotenstva.
I. Sociálno-biologické:
vek matky (do 18 rokov; nad 35 rokov);
vek otca nad 40 rokov;
pracovné riziká u rodičov;
fajčenie tabaku, alkoholizmus, drogová závislosť, zneužívanie návykových látok;
ukazovatele hmotnosti a výšky matky (výška 150 cm alebo menej, hmotnosť 25% nad alebo pod normou).
II. Pôrodnícka a gynekologická anamnéza:
počet pôrodov 4 a viac;
opakované alebo komplikované potraty;
chirurgické zákroky na maternici a prílohách;
malformácie maternice;
neplodnosť;
potrat;
nevyvíjajúce sa tehotenstvo;
predčasný pôrod;
mŕtve narodenie;
smrť v novorodeneckom období;
narodenie detí s genetickými chorobami a vývojovými anomáliami;
narodenie detí s nízkou alebo veľkou telesnou hmotnosťou;
komplikovaný priebeh predchádzajúceho tehotenstva;
bakteriálne a vírusové gynekologické ochorenia (genitálny herpes, chlamýdie, cytomegália, syfilis, kvapavka atď.).
III. Extragenitálne ochorenia:
kardiovaskulárne: srdcové chyby, hyper- a hypotenzívne poruchy;
ochorenia močových ciest;
endokrinopatia;
choroby krvi;
ochorenie pečene;
pľúcna choroba;
ochorenia spojivového tkaniva;
akútne a chronické infekcie;
porušenie hemostázy;
alkoholizmus, drogová závislosť.
IV. Komplikácie tehotenstva:
vracanie tehotných žien;
hrozba ukončenia tehotenstva;
krvácanie v I a II polovici tehotenstva;
preeklampsia;
polyhydramnión;
oligohydramnión;
placentárna nedostatočnosť;
viacpočetné tehotenstvo;
anémia;
Rh- a ABO-izosenzibilizácia;
exacerbácia vírusovej infekcie (genitálny herpes, cytomegália atď.);
anatomicky úzka panva;
nesprávne postavenie;
oneskorené tehotenstvo;
indukované tehotenstvo.
Všetky rizikové tehotné ženy sú vyšetrené vedúcim lekárom (prednostom) prenatálnej poradne a podľa indikácií sú odosielané na konzultáciu k príslušným odborníkom, aby rozhodli o možnosti predĺženia tehotenstva. V prípadoch, keď je potrebné vykonať vyšetrenie v nemocnici, je tehotná žena poslaná do špecializovanej lekárskej inštitúcie. V prípade takých rizikových faktorov, ako je jazva na maternici, placenta previa, viacpočetné tehotenstvo, sa odporúča hospitalizácia v 36.–37. týždni pre otázku načasovania a spôsobu pôrodu. Predpôrodná hospitalizácia v 37-38 týždni sa odporúča pre úzku panvu, artériovú hypertenziu, infekciu močových ciest, kŕčové žily dolných končatín, ak má tehotná žena nad 35 rokov, s hmotnosťou plodu nad 4000 gramov.
U tehotných žien patriacich do skupiny s vysokým perinatálnym rizikom je vhodné pri výbere spôsobu pôrodu rozšíriť indikácie pre cisársky rez.
U tehotných žien, ktoré nemajú uvedené rizikové faktory, by sa mala prenatálna starostlivosť vykonávať podľa protokolu nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 50 „Fyziologické tehotenstvo“.
Takýto systém na stanovenie vysokého perinatálneho rizika má na prvý pohľad množstvo výhod oproti predchádzajúcej škále O. G. Frolovej a E. I. Nikolaevovej. Zohľadňuje nové rizikové faktory: indukované tehotenstvo, poruchy hemostázy atď., no v skutočnosti je odmietnutie bodového systému „krokom späť“, nedá sa určiť súhrnný vplyv faktorov a niektorých faktorov, ako je polyhydramnion, vek matky v izolovanom stave, nepredstavujú riziko pre matku a plod. Najoptimálnejším spôsobom určenia rizika je doplniť škálu rizikového skóre o nové faktory.
Kontroverzné problémy pri používaní systémov perinatálnej prognózy
Hlavné kritické body systému perinatálnej prognózy
Od príchodu škál perinatálneho rizika sa vedú diskusie o výhodách a škodách systémov perinatálnej prognózy. Potenciálne výhody účtovania rizík sú v literatúre široko diskutované, ale možné negatívne účinky týchto techník sa v tlači spomínajú len zriedka. Takáto ujma môže vyplynúť z neprijateľných zásahov do súkromia ženy, nadmerných lekárskych a terapeutických zásahov, vytvárania zbytočného stresu a úzkosti a plytvania zdrojmi tam, kde to vôbec nie je potrebné.Teoreticky by mal byť proces racionálne založeného rizikového účtovníctva presnejší ako vágny proces klinického dojmu vychádzajúci z každodennej lekárskej praxe. Ako pri iných testoch, hodnotu a praktickú hodnotu systému hodnotenia rizík je potrebné definovať v rámci limitov a možností. Pri používaní systému účtovania rizík existuje veľa praktických ťažkostí. Napríklad potreba ďalej oddeľovať a spresňovať možnosti, ktoré sa navzájom líšia, ako sú možnosti krvného tlaku (aký vysoký?) alebo fajčenie (koľko cigariet?), je spojená s významnými prekážkami, ktoré často dramaticky skresľujú význam. ukazovateľa až naopak . Formalizované hodnotenie rizika umožňuje klasifikovať ženu ako vysoko rizikovú skupinu na základe formálne fixných a vypočítaných znakov, zatiaľ čo talentovaný klinický lekár môže situáciu posúdiť jemnejšie.
Najpresvedčivejším spôsobom, ako určiť účinnosť formalizovaného prognostického systému, je uskutočniť randomizované kontrolované štúdie, v ktorých je formalizovaná prognóza založená na prenatálnom skríningu a faktoroch vznikajúcich v procese pôrodníckej starostlivosti, zatiaľ čo v kontrolnej skupine sú všetky ostatné veci rovnaké, rizikové faktory nie sú identifikované.
Veľký počet štúdií založených na princípe jednoduchého pozorovania dospel k záveru, že počet nepriaznivých perinatálnych výsledkov je znížený v dôsledku systému účtovania rizík. Zlepšenie sa pripisuje skutočnosti, že vytvára možnosť racionálnejšieho výberu žien, ktoré skutočne potrebujú terapiu, a „systematizácie potrebných intervencií“. Zároveň v mnohých inštitúciách narastá frekvencia lekárskych zákrokov, ktorých hodnota je však otázna.
Pre lekára môže byť užitočné vedieť, u ktorej z tehotných žien, ktoré pozoruje, je pravdepodobnejšie, že bude mať zlý výsledok. Pre konkrétnu ženu je jej uvedenie do rizikovej skupiny užitočné len vtedy, ak sa prijmú určité opatrenia na zníženie rizika alebo zníženie jeho následkov.
Mnohé prvky, ktoré sa nazývajú rizikové faktory a ktoré sa zadávajú do predpovedného vzorca počas výpočtu, sú často iba ukazovateľmi rizika. Poukazujúc na štatisticky významný vzťah s prognózou, určujú počet bodov na určenie prognózy a neovplyvňujú výsledok tehotenstva. To najdôležitejšie – počet pôrodov, telesnú hmotnosť pred tehotenstvom, výšku a reprodukčné zdravie v minulosti, už zmeniť nemožno.
Výkonnosť systému bodovania rizík má aj slabé stránky. S výnimkou malého počtu predpôrodných ambulancií, kde sa všetky údaje o každom tehotenstve zadávajú do počítača, väčšinou výpočty robia ručne už aj tak veľmi vyťažení lekári. Preto, aby sa zlepšila výkonnosť formálneho účtovania rizík, nemali by ste do systému zadávať príliš veľa otázok - hodnoty ukazovateľov by mali byť vyjadrené ako celé čísla a sčítanie v procese výpočtu by malo byť vhodnejšie ako násobenie.
Niektoré systémy hodnotenia rizika predpokladajú, že žena by mala byť hodnotená iba raz. Na rozdiel od toho sa v niektorých systémoch prehodnocovanie vykonáva pri každej návšteve lekára počas tehotenstva. To vám umožní zahrnúť komplikácie, ktoré sa vyskytnú počas tehotenstva, a upraviť stupeň rizika smerom nahor alebo nadol v závislosti od priebehu tehotenstva.
Účtovanie rizík je spoľahlivejšie pri druhom alebo následnom tehotenstve ako pri nulliparách. Nižšia prediktívna hodnota formalizovaných systémov hodnotenia rizika pre prvé tehotenstvá je čiastočne spôsobená tým, že mnohé ukazovatele používané v systéme súvisia s charakterizáciou udalostí v predchádzajúcich tehotenstvách.
Ideálny systém hodnotenia rizík by mal identifikovať rizikovú skupinu v čase, keď je ešte možné prijať potrebné opatrenia na zabránenie nebezpečenstvu pre matku alebo dieťa. Systém bude prirodzene fungovať spoľahlivejšie, ak sa použije neskôr alebo existuje možnosť prehodnotenia počas tehotenstva. To vedie k paradoxnej situácii, že najpresnejšie predpovede sa robia vtedy, keď už nie sú potrebné, zatiaľ čo potenciálne užitočnejšie včasné hodnotenia rizika sú relatívne nepresné.
Treba priznať, že pozitívne aj negatívne hodnotenie prognostického systému je stále kontroverzné. V závislosti od referenčného bodu a použitých ukazovateľov iba 10 – 30 % rizikových žien skutočne pociťuje nepriaznivé výsledky tehotenstva, ktoré boli predpovedané na základe použitia formálneho systému hodnotenia rizika.
pôrodnícka agresia
Najčastejšie sú systémy predikcie perinatálneho rizika obviňované z vyvolávania nadmernej pôrodníckej agresie. Platí to najmä pre univerzálne škály perinatálneho rizika. O. J. Knox, ktorý v roku 1993 vytvoril vlastnú škálu perinatálneho rizika, dospel k záveru, že univerzálne skórovacie systémy sú potenciálne škodlivé, pretože môžu u pacientky vyvolať neprimeranú úzkosť a viesť k pôrodníckej aktivite. Príručka E. Enkina k efektívnej tehotenskej a pôrodnej starostlivosti z roku 1995 označuje systémy perinatálnej prognózy ako „metódy starostlivosti, ktoré majú priaznivé aj škodlivé účinky“. Systém určovania perinatálneho rizika je podľa autorov pre konkrétnu ženu a novorodenca pochybným prínosom. Poskytuje minimálnu úroveň starostlivosti, pomoci a pozornosti v zariadeniach, kde takáto pomoc nebola dostatočná, a vedie k potenciálnemu riziku zlých výsledkov z pochybnej liečby a nerozumných intervencií so silnou diagnostickou a liečebnou základňou.Autori nebrali do úvahy dva faktory: po prvé, hlavným cieľom stanovenia miery perinatálneho rizika je čo najskoršia identifikácia rizikových žien s cieľom poskytnúť im primeraný dohľad a po druhé, pôrodnícka agresivita je výsledkom tzv. kombinácia viacerých dôvodov, z ktorých žiadny nemôže byť spojený s hodnotením rizika u tehotných žien.
Pôrodnícka agresia je iatrogénne, neopodstatnené činy, údajne zamerané na prospech, ale vo svojom dôsledku prinášajúce len škodu. Podľa WHO bolo 50 000 prípadov úmrtia matiek (každé desiate úmrtie) výsledkom lekárskych chýb. Pokojne môžeme predpokladať, že polovica z nich je výsledkom pôrodníckej agresie.
Táto „nadmerná pôrodnícka aktivita“ je však v poslednom čase pozorovaná bez ohľadu na to, do ktorej rizikovej skupiny táto tehotná žena patrí. V kontexte informačného boomu, keď existuje veľké množstvo protichodných teórií, nápadov a návrhov o taktike zvládania tehotenstva a pôrodu, je pre odborníkov z praxe ťažké a niekedy aj nemožné pochopiť účelnosť a výhody, alebo naopak. škodlivosti niektorých ustanovení pre matku a plod.
Nenápadná „agresivita“ často začína už pri prvom výskyte tehotnej ženy v prenatálnej poradni. Predpisujú zbytočné, niekedy drahé štúdie a testy, liečbu. Patogeneticky podloženú terapiu často nahrádza štandardná sada liekov (komplexy vitamínov a minerálov, doplnky stravy a pod.). Takže napríklad pri hroziacom ukončení skorého tehotenstva sa vo všetkých prípadoch bez príslušného vyšetrenia predpisujú progesterónové prípravky, ginipral a iné, čo je nielen drahé, ale aj nerozumné.
Vysokokvalitná PCR poskytuje veľa nesprávnych informácií, čo núti lekára robiť určité "agresívne" rozhodnutia. Preto sa v Spojených štátoch táto štúdia vykonáva 6-krát menej často ako v Ruskej federácii, pretože je „príliš drahá a príliš informatívna“. S cieľom zbaviť sa túžby „liečiť testy“ bolo od roku 2007 v Spojených štátoch zakázané dokonca vykonávať bakterioskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku tehotných žien bez sťažností.
Štúdia vývoja zloženia biotopu pohlavného traktu za posledné desaťročia ukázala, že u každej druhej zdravej ženy v reprodukčnom veku sa v obsahu pošvy môžu izolovať gardnerella a candida, u každej štvrtej - Escherichia coli , v každom piatom - mykoplazmy. Ak CFU týchto patogénov nepresiahne 10 5 a CFU laktobacilov je viac ako 10 7 a neexistujú žiadne klinické prejavy zápalu, potom sa žena považuje za zdravú. Vysokokvalitná PCR neposkytuje tieto dôležité informácie. Je informatívny len pri detekcii mikroorganizmov, ktoré by sa vo vagíne prakticky nemali vyskytovať (bledý treponém, gonokoky, chlamýdie, Trichomonas atď.).
Ahoj Hope! Nie som gynekológ a neviem presne povedať, čo sa týmito dvoma riadkami myslí. Napriek tomu je najlepšie sa na to opýtať svojho lekára. Ale ako tuším, lekár identifikoval prenatálne rizikové faktory.
Priebeh tehotenstva môže byť komplikovaný rozvojom toxikózy tehotných žien, jej predčasným ukončením alebo nadmernou zrelosťou, predčasným oddelením normálne umiestnenej placenty. Môže dôjsť k porušeniu vývoja plodu, jeho smrti. Istým nebezpečenstvom pre matku a plod je nesprávna poloha plodu (šikmá, priečna poloha), panvová prezentácia plodu, anomálie v umiestnení placenty, polyhydramnión a oligohydramnión, viacpočetná gravidita. Závažné komplikácie (krvácanie z maternice, predčasné ukončenie B., smrť plodu) môžu byť spôsobené cystickou molou. Pri imunologickej inkompatibilite matky a plodu je možný spontánny potrat, toxikóza tehotných žien, hypoxia a smrť plodu; v dôsledku senzibilizácie tehotnej ženy fetálnymi erytrocytovými antigénmi vzniká hemolytické ochorenie plodu a novorodenca. Patologický priebeh tehotenstva a poruchy vývoja plodu možno pozorovať, ak má tehotná nejaké extragenitálne a gynekologické ochorenia.
So skóre 10 alebo viac - riziko perinatálnej patológie je vysoké, so skóre 5-9 bodov - stredné, so skóre 4 body alebo menej - nízke. V závislosti od stupňa rizika vypracuje pôrodník-gynekológ prenatálnej kliniky individuálny plán dispenzárneho pozorovania, berúc do úvahy špecifiká existujúcej alebo možnej patológie, vrátane vykonania špeciálnych štúdií na určenie stavu plodu: elektrokardiografia, ultrazvuk, amnioskopia atď. Pri vysokom riziku perinatálnej patológie je potrebné vyriešiť otázku vhodnosti zachovania tehotenstva. Hodnotenie rizika sa vykonáva na začiatku tehotenstva a v 35-36 týždni. vyriešiť otázku hospitalizácie. Tehotné ženy s vysokým rizikom perinatálnej patológie musia byť hospitalizované na pôrod v špecializovanej nemocnici.
Ďalšie informácie si môžete prečítať aj na odkazoch: http://bono-esse.ru/blizzard/Aku/factor_r.html , http://cureplant.ru/index.php/medicinskaya-enciklopedia/1035-perinatalnaja-patologija
Ale aj tak je lepšie porozprávať sa s lekárom, zrazu sa mýlim ...
Okrem toho
ODBOR ZDRAVOTNÍCTVA PRÍMORSKY KRAJ
OBJEDNAŤ
O ZAVEDENÍ NOVEJ ŠKÁLY NA POSUDZOVANIE PERINATÁLNEHO RIZIKA
Za účelom skvalitnenia lekárskej starostlivosti v odbore pôrodníctvo a gynekológia v súlade s rozhodnutím XVI. Všeruského vedeckého fóra „Matka dieťaťu“ v roku 2015 nariaďujem:
1. Zaviesť stupnicu na hodnotenie stupňa perinatálneho rizika (ďalej len Stupnica) v lekárskych organizáciách Prímorského územia v súlade s odporúčaniami XVI. Všeruského vedeckého fóra „Matka a dieťa“ v roku 2015.
2. V účtovných tlačivách „Individuálna karta tehotnej ženy a ženy v šestonedelí“ a „Pôrodná anamnéza“ nahradiť podľa prílohy č.
3. Určiť úroveň lekárskej starostlivosti a pôrodníckej taktiky podľa novej Škály.
4. Zodpovednosťou za vykonanie objednávky je poverený hlavný odborník odboru lekárskej starostlivosti pre ženy a deti E.V. vtip.
riaditeľ odboru
A.V.KUZMIN
Príloha 1
PERINATÁLNE RIZIKO, BODY
N ambulantná karta: ____
CELÉ MENO. Pacienti: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dátum narodenia: ____________________________________________________________
Adresa: _____________________________________________________________________
Prvý deň poslednej menštruácie: _______________________________________________
Prvý ultrazvuk ____________________/______________________
(dátum) (termín)
Predpokladaný dátum splatnosti: _________________________________________________
Dátum registrácie: ________________, týždne tehotenstva ____________
Tehotenstvo na účet ______________, pôrod na účet _________________________
___________________________________________________________________________
Výsledky skríningu: __________________ bodov
Prvý skríning: ________________________ bodov
Druhý skríning: ________________________ bodov
Tretia kontrola: _______________________ bodov
Súčet bodov pred doručením: ________________ bodov
Intranatálny zisk: _______________ bodov _______%
Celkový počet bodov: ____________________
___________________________________________________________________________
ANAMNESTICKÉ FAKTORY, PRVÝ skríning - PRI PRVEJ ÚČASTI TEHOTNEJ ŽENY
Dátum: ______________________________________
Gestačný vek: ______________________________
Doktor, celé meno _________________________________
Podpis: ____________________________________
Rizikové faktory (podčiarknite akékoľvek) | |
Sociálno-biologické |
|
Vek matky: | |
Do 18 rokov | |
40 rokov alebo viac | |
Vek otca: 40 rokov a viac | |
Nebezpečenstvo pri práci: | |
matka | |
Matkine zlozvyky: | |
Fajčenie jedného balenia cigariet denne | |
Zneužívanie alkoholu | |
Otcove zlozvyky: | |
Zneužívanie alkoholu | |
Rodinný stav slobodný | |
Emocionálne zaťaženie | |
Výška a hmotnosť matky: | |
Výška 158 cm alebo menej | |
Telesná hmotnosť je o 25% vyššia ako normálne | |
Súčet bodov (A) | (zadajte sumu) |
Pôrodnícka a gynekologická anamnéza |
|
8 alebo viac | |
Potraty pred prvým nadchádzajúcim pôrodom: | |
Tri alebo viac | |
Potrat pred opakovaním pôrode alebo po poslednom pôrode: | |
Tri alebo viac | |
Vnútromaternicové intervencie | |
Predčasný pôrod: | |
Dva alebo viac | |
Mŕtve narodenie, potrat, nevyvíjajúce sa tehotenstvo: | |
jeden prípad | |
Dva alebo viac prípadov | |
Smrť v novorodeneckom období: | |
jeden prípad | |
Dva alebo viac prípadov | |
Vývinové anomálie u skôr narodených detí | |
Neurologické poruchy u skôr narodených detí | |
Hmotnosť donosených detí do 2500 g, 4000 g a viac | |
Neplodnosť: | |
24 rokov | |
5 rokov alebo viac | |
Jazva na maternici po operácii | |
Nádory maternice a/alebo vaječníkov | |
Istmicko-cervikálna insuficiencia, benígne ochorenia, deformácia, predchádzajúca deštrukcia krčka maternice | |
Malformácie maternice | |
Chronické zápalové procesy príveskov, komplikácie po potrate a pôrode, vnútromaternicová antikoncepcia | |
Mimomaternicové tehotenstvo | |
Technológie asistovanej reprodukcie: | |
intracytoplazmatická injekcia spermií | |
Súčet bodov (B) | (zadajte sumu) |
Extragenitálne choroby matky |
|
Kardiovaskulárne: | |
Srdcové chyby bez porúch krvného obehu | |
Srdcové chyby s poruchami krvného obehu | |
Chronická arteriálna hypertenzia 1. - 3. štádia | |
Kŕčové ochorenie | |
Hypotenzný syndróm | |
ochorenie obličiek | |
Endokrinopatia: | |
Choroby nadobličiek, neurovýmenný endokrinný syndróm | |
Diabetes | |
Choroby štítnej žľazy | |
Obezita | |
koagulopatia | |
Krátkozrakosť a iné očné choroby | |
Chronické špecifické infekcie (tuberkulóza, brucelóza, toxoplazmóza atď.) | |
Pozitívna reakcia na lupus antikoagulant | |
Protilátky proti fosfolipidom: | |
IgG 9,99 a vyššie | |
IgM 9,99 a vyššie | |
Súčet bodov (B) | (zadajte sumu) |
Súčet skóre pre anamnestické faktory (D) | (zadajte sumu) |
FAKTORY TEHOTENSTVA. DRUHÁ SKRIENTÁCIA - V 28. - 32. týždni; TRETIA PREHLIADKA - NA KONCI TEHOTENSTVA<*>
________________
<*>- vypĺňa sa pri hromadení informácií.
DRUHÁ PREMIETKA
TRETIA PREMIETKA
Dátum: ____________________________________________
Gestačný vek: __________________________________
Lekár, celé meno: _____________________________________
Podpis: __________________________________________
Komplikácie tehotenstva (podčiarknite akékoľvek) | Skóre (k dispozícii je kruh) |
|
Závažná skorá toxikóza | ||
Opakujúca sa hrozba prerušenia | ||
Edém tehotných žien | ||
Mierny stupeň | ||
Stredný stupeň | ||
Ťažký stupeň | ||
Preeklampsia | ||
Eklampsia | ||
Exacerbácia ochorenia obličiek počas tehotenstva | ||
Akútne infekcie počas tehotenstva vr. akútne respiračné vírusové | ||
Negatívny Rh faktor alebo senzibilizácia AB0 | ||
Polyhydramnios | ||
oligohydramnión | ||
Záverová prezentácia plodu, veľký plod, úzka panva | ||
viacpočetné tehotenstvo | ||
Predĺženie tehotenstva | ||
Nesprávna poloha plodu (priečna, šikmá) | ||
Biologická nezrelosť pôrodných ciest v 40. týždni. tehotenstva | ||
Skríning |
||
beta-hCG: | ||
Údržba | ||
Zníženie obsahu | ||
Údržba | ||
Zníženie obsahu | ||
Údržba | ||
Zníženie obsahu | ||
Súčet bodov (D) | ||
(zadajte sumu) |
||
Posúdenie stavu plodu |
||
Fetálna hypotrofia: | ||
1. stupeň | ||
2. stupeň | ||
3. stupeň | ||
Chronická placentárna nedostatočnosť | ||
Hodnotenie CTG podľa Fisher W.M. (body): | ||
Súčet bodov (E) | ||
(zadajte sumu) |
||
Súčet bodov za faktory tehotenstva (F) | ||
(zadajte sumu) |
||
Celkové skóre prenatálnych faktorov (anamnéza a faktory tehotenstva) (Q) | ||
(zadajte sumu) |
||
Poznámka. Kópie z 1 - 6 je potrebné odovzdať spolu s výmenným lístkom pôrodníckemu ústavu.
VNÚTORNÉ RIZIKOVÉ FAKTORY. ŠTVRTÁ PREHLIADKA – VYKONÁVANÁ POČAS PÔD
N pôrodná história: _____________________________
CELÉ MENO. pacienti: _____________________________
Vek: ____________________________________
Gestačný vek: _______________________________
Celkové skóre prenatálneho rizika (skríningy I, II, III):
_____________________________________________
Intranatálne komplikácie (podčiarknite akékoľvek) | dátum a čas |
|||
Body (zakrúžkujte, čo máte) |
||||
Farbenie plodových vôd mekóniom | ||||
Prenatálne vypúšťanie vody (pri absencii pracovnej aktivity počas 6 hodín) | ||||
Patologické predbežné obdobie | ||||
Anomálie pracovnej činnosti | ||||
Chorioamnionitída | ||||
Súčet skóre intranatálnych faktorov (I) | ||||
(zadajte sumu) |
||||
Celkový súčet skóre perinatálneho rizika (súčet skóre anamnestických faktorov, faktorov tehotenstva a intranatálneho prepočtu) (C) | ||||
(zadajte sumu) |
||||
Intranatálne zvýšenie (pomer súčtu skóre intranatálnych rizikových faktorov k súčtu skóre prenatálnych faktorov, v %) (L) | ||||
(vyplniť %) |
||||
Plán dokončenia pôrodu
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Lekár, celé meno: ____________________________________
Podpis: _________________________________________
Určenie stupňa perinatálneho rizika:
Nízke riziko - do 15 bodov;
Priemerný stupeň rizika - 15 - 24 bodov;
Vysoké riziko - 25 bodov alebo viac.
Schéma skríningu je uvedená v tabuľke. Dekódovanie písmenových označení je uvedené nižšie.
Skríningový algoritmus pre perinatálne rizikové faktory
Štádium skríningu | Čas a úkony lekára |
Pri prvom výskyte (anamnestické faktory: |
|
V 28-32 týždni. (faktory tehotenstva: (F) = (D) + (E)) |
|
Na konci tehotenstva (faktory tehotenstva: (F) = (D) + (E)) |
|
Poznámka | Pri vykonávaní skríningu II a III sa vypočíta „Celkové skóre prenatálnych faktorov“ ((Z) \u003d (G) + (G)). |
Počas I. a II. doby pôrodnej (intranatálne faktory – (I)) |
|
Poznámka | Keď sa počas pôrodu zmení klinická situácia (výskyt intranatálnych rizikových faktorov uvedených na škále), prepočíta sa „Celkový súčet skóre perinatálneho rizika“ ((K) = (Z) + (I)) a „intranatálny zvýšenie“ sa tiež vypočíta ((L) = (R) / (R) x 100 %) |
NB! Pôrodnícka taktika pri pôrode by sa mala zmeniť (vyšetrenie kĺbu po etapách, terapeutické opatrenia, operačný pôrod) v nasledujúcich prípadoch: |
|