Про еклампсію вагітних, на щастя, не знають більшість щасливих матусь, оскільки подібний стан зустрічається лише у 0,05% жінок. Однак серед проблем сучасного акушерства питання про діагностику та лікування цієї недуги стоїть як ніколи гостро і вимагає подальшого вивчення, адже вітчизняна та зарубіжна гінекологія трактує її по-різному.
Цьому небезпечному стану передує його різновид, званий прееклампсією. Такі патологічні зміни у організмі фіксуються у 5-10% вагітних жінок. З нашої статті ви дізнаєтеся, чому виникають ці небезпечні недуги, як їх розпізнати та усунути.
Специфіка визначень
Еклампсія та прееклампсія – стани патологічних порушень в організмі вагітної жінки. Ні перша, ні друга недуга не можна назвати самостійною хворобою, оскільки вони є наслідком недостатньої функціональності систем та захворювань внутрішніх органів. У цьому їх симптоматичні прояви завжди супроводжуються порушеннями роботи центральної нервової системи різного ступеня тяжкості.
Зверніть увагу!
Еклампсія та прееклампсія – стани, які зустрічаються тільки у вагітних, у жінок під час пологів та у першу добу після розродження.
Стан виникає як наслідок порушень взаємозв'язку в ланцюжку мати-плацента-плід під час вагітності. Причини та симптоми патології різняться, тому у світовій медичній практиці досі немає єдиного підходу до її класифікації. Так, в акушерстві Америки, Європи та Японії подібні синдроми пов'язують із проявами артеріальної гіпертензії під час вагітності. Російські медики вважають, що подібні прояви – гестози, точніше їх ускладнені судомами форми.
Прееклампсія – синдром, що розвивається у другому триместрі вагітності, з характерними ознаками стійких порушень, що супроводжуються набряками та появою білка у сечі.
Еклампсія – симптоматика, що яскраво проявляється, порушення функціонування головного мозку, головною ознакою якого є напад судом, що швидко переходять. Припадки судом та коматозний стан є наслідком збою функціонування центральної нервової системи через перевищені показники артеріального тиску. 
Особливості класифікаційних проявів
Всесвітня організація охорони здоров'я розглядає патологічні порушення у такій послідовності:
- хронічний перебіг артеріальної гіпертензії, зафіксований до настання зачаття;
- Гіпертензія, що виникла як реакція організму на появу та розвиток плода під час вагітності;
- Легка стадія прееклампсії;
- Тяжка стадія прееклампсії;
- Еклампсія.
Зверніть увагу!
Розвиток еклампсії не завжди відбувається за розглянутою схемою: вона може виникнути і після легкого прееклампсії.
Вітчизняне акушерство дотримується іншої класифікації патології. На відміну від зарубіжних колег, російські медики припускають, що прееклампсія триває мінімальний проміжок часу, за яким настає еклампсія. У Європі та Америці прееклампсію діагностують, якщо показники артеріального тиску перевищують 140/90 мм. рт. ст., на тілі жінки явно видно набряки, а кількість білка в добовій дозі сечі становить більше 0,3 г/л.
Ці ознаки російські фахівці класифікують як нефропатію, ступінь тяжкості якої визначають за вираженістю симптоматики. Стадія прееклампсії діагностується в тому випадку, якщо до 3 описаних вище ознак приєднуються такі симптоми:
- Погіршення чіткості зору;
- , що супроводжується;
- Різке зниження кількості сечі, що виділяється.
Тобто закордонні фахівці вважають нефропатію невідкладним станом, який потребує негайної госпіталізації.
Розвиток нефропатії та ступеня її прояву представлені в таблиці.
Тяжкий ступінь належить до ускладнених форм патології, коли до протеїнурії приєднується така симптоматика:
- Порушення якості зору;
- Сильні напади головного болю;
- Больовий синдром у шлунку;
- Нудота, що супроводжується блюванням;
- Готовність до нападів судом;
- Масивна набряклість по всьому тілу;
- Різке зниження виділення порції сечі за добу;
- біль при пальпації печінки;
- Зміна лабораторних показників крові.
Чим важча форма патологічних змін, тим більша ймовірність того, що ембріон, що росте, не витримає медикаментозної терапії, а розвиток плода буде припинено.
Також виділяють форми захворювання, перебіг яких залежить від часу їх виникнення:
- Прояви під час виношування дитини. Найпоширеніша форма патології. Погрожує життю матері та малюка. Існує небезпека переривання вагітності, коли плід не витримує впливу медикаментозних препаратів, що використовуються для лікування.
- У період розродження у жінок. Виявляється у 20% із усіх зафіксованих випадків. Несе небезпеку для життя малюка та матері. Напад провокують пологи.
- Патологія, що розвивається після народження дитини. З'являється дуже рідко першу добу після пологів.
Зверніть увагу!
Усі форми еклампсії розвиваються за однією схемою, отже, симптоми та лікування у них будуть ідентичні.
Слід зупинитися і на класифікації, що базується на порушення функціонування будь-якого органу. У цьому випадку клінічна картина хвороби буде різною.
- Типова форма. Виявляється найсильнішою набряклістю всього тіла, високим показником тиску крові, внутрішньочерепного тиску, протеїнурією.
- Нетипова форма. Виникає внаслідок тривалої родової діяльності у породіль зі слабкою нервовою системою. Виявляється набряком мозку без виражених симптомів набряклості підшкірної клітковини. При цьому спостерігаються незначні перевищені показники тиску та протеїнурія помірного ступеня.
- Стани, в яких проявляється еклампсія, відрізняються від 2 попередніх. Набряки та перевищені показники артеріального тиску незначні. Характеризується великим скупченням рідини в порожнині очеревини та плодовому міхурі.
Характерна симптоматика
У хворих із судомною формою гестозу прояви патології можна поєднати у систему загальних симптомів, з якими потрібно ознайомитися перед наданням невідкладної допомоги при еклампсії. До них належать такі прояви:
- Стійке підвищення показників артеріального тиску;
- Набряклість, яка найчастіше охоплює верхні частини тіла;
- Часті напади судом, тривалість яких становить 1-2 хвилини, мають невеликі проміжки між собою. Можлива непритомність на незначний час.
- Екламптичний статус. Часті напади судом виникають, коли жінка перебуває в стані коми і не приходить до тями.
Судорожний симптом – яскравий наслідок еклампсії. Стадії його розвитку та характерна симптоматика кожного етапу представлені у таблиці.
Зверніть увагу!
Після етапу клінічних судом жінка може не прийти до тями. У цьому випадку настає стан коми, що розвивається під впливом набряку мозку. Тривалість коми залежить від часу усунення набряку. Чим довше він триває, тим менше шансів на сприятливий результат.
Будь-який з описаних вище симптомів вимагає надання невідкладної допомоги, будь то еклампсія або прееклампсія. Пацієнтку потрібно негайно відправити до стаціонару гінекологічного відділення, попередньо надавши еклампсичну допомогу невідкладного характеру при нападі.
Специфіка першої допомоги
Враховуючи те, що важкий стан гестозу ґрунтується на , без кваліфікованої допомоги медичного персоналу не обійтися. Методи лікування також буде призначено лікарем, а алгоритм невідкладної допомоги при еклампсії буде наступним:
- Викличте бригаду швидкої медичної допомоги, повідомивши диспетчеру про вкрай тяжкий стан вагітної жінки;
- Необхідно укласти пацієнтку на лівий бік;
- Обкласти жінку м'якими речами: ковдрами, подушками, пледами. Так можна запобігти травмуванню під час нападу;
- У разі потреби зафіксувати мову, щоб вона не запала;
- Між нападами судом акуратно усунути з рота блювотні маси.
Щоб усунути повторний напад серійних нападів, можна запровадити розчин магнезії внутрішньовенно.
Можливості визначаються медиками, що прибули, а допомогу майбутньої матері слід проводити в реанемобілі, так як для відновлення дихання може знадобитися . Там же проводять екстрені заходи щодо зниження показників артеріального тиску.
Лікувальні заходи
На початковому етапі лікування для вагітних та породіль доцільно використовувати препарати, що купують судоми та знижують показники артеріального тиску. Паралельно проводять усунення набряклості, яка погіршує загальний стан жінки.
Зверніть увагу!
Використання якогось одного напряму терапії лише посилить стан хворої: використання протисудомних засобів без нормалізації артеріального тиску безглуздо.
Проведення сульфату-інфузійної терапії включає використання таких препаратів.
- Ліки, що усувають судоми:
- Екстрені (Дроперидол, Магнезія);
- Підтримуючі (Фулсед, Андакін);
- Підсилюючий заспокійливий ефект (Гліцин, Димедрол).
- Препарати, що знижують показники артеріального тиску:
- Екстрені (Ніфедилін);
- Підтримуючі (Метілдопа).
Зверніть увагу!
Контролювати артеріальний тиск, приймаючи лікарські засоби, потрібно протягом усієї вагітності. Усі медикаментозні препарати застосовують внутрішньовенно чи внутрішньом'язово.
Якщо напади важкі, що погано піддаються лікуванню, показано екстрене розродження. До показань до його проведення відносять такі симптоми:
- із родових шляхів;
- Відшарування плаценти;
- Гіпоксія плода.
При цьому стимулювання родової діяльності приступають після усунення нападу судом, вибираючи природний метод розродження, так як анестезія при кесаревому перерізі може спровокувати черговий напад.
У всіх інших випадках проводиться терапія магнезією та призначеними лікарськими засобами до уточнення ступеня тяжкості патології та загального стану здоров'я матері та малюка.
1. Створення лікувально-охоронного режиму: діазепам 0,5%-2 мл в/м + дроперидол 0,25%-2 мл в/м + димедрол 1%-2,0 мл в/м; при судомній готовності - тіопентал натрію внутрішньовенно 50-100 мг або 25% розчин магнію сульфату 20 мл внутрішньовенно повільно протягом 15-20 хв.
2. Катетеризація підключичної (контроль ЦВД) та периферичної вен, катетеризація сечового міхура (контроль погодинного діурезу).
3. Ліквідація периферичного вазоспазму:
міогенні вазодилятатори – гідралазин 10-25 мг або нітропрусид натрію 50-100 мг/добу внутрішньовенно краплинно;
антагоніст кальцію - сульфат магнію 25% -1,5-2 г/год або блокатор кальцієвих каналів адалат 5 мг - 4-6 мл/год.
Для посилення гіпотензивного ефекту можлива комбінація з β-адреноблокаторами (атенолол) або стимуляторами адренергічних рецепторів (клофелін).
4. Ліквідація порушень макро- та мікроциркуляції, обмінних порушень – інфузійна терапія в обсязі 15 мл/кг маси тіла: кристалоїди (10-20% розчин глюкози, розчин Рінгера-лактату або ацесоль, дисоль), колоїди (6-10%) гідроксиетильованого крохмалю – HAES, інфукол або стабізол, альбумін при вираженій гіпопротеїнемії, свіжозаморожена плазма).
Контроль ефективності лікування: діурез 50-100 мл/год, ЦВД 6-9 см водяного стовпа, гематокрит 0,28-0,35 л/л, загальний білок щонайменше 60 г/л.
5. Мембраностабілізатори та антиоксиданти: альфа-токоферолу ацетат 300 мг внутрішньом'язово, аскорбінова кислота 5% - 5-10 мл внутрішньовенно, актовегін 80-160 мг внутрішньовенно повільно на 250 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину хлориду натрію, есенціалі.
6. Дезагреганти: дипіридамол внутрішньовенно крапельно 2 мл 0,5% розчину на 250 мл 0,9% розчину хлориду натрію, трентал до 1000 мг.
Алгоритм невідкладної допомоги при еклампсіях
1. Після нападу еклампсії – забезпечити прохідність дихальних шляхів, інгаляцію зволоженого кисню.
У разі розвитку эклампсической коми чи затяжному нападі эклампсии - респіраторна підтримка (переведення на ШВЛ).
2. Короткочасний внутрішньовенний наркоз тіопенталом натрію 50-100 мг або маскового фторотанового наркозу за відсутності венозного доступу.
3. Катетеризація центральної та периферичної вен, сечового міхура.
4. Після виходу з наркозу - нейролепсія: дроперидол 0,25% 2 мл внутрішньовенно струминно в 20 мл 40% розчину глюкози, 0,5% діазепаму 2 мл внутрішньовенно і 1 мл 2,5% дипразину.
5. Усунення судомного синдрому: 20 мл 25% розчину сульфату магнію внутрішньовенно повільно протягом 10-15 хв., потім 1,2-2 г/ч внутрішньовенно крапельно під контролем АТ, частоти пульсу та дихання, сухожильних рефлексів за допомогою інфузомату.
6. Ліквідація периферичного вазоспазму (при недостатньому гіпотензивному ефекті сульфату магнію):
міогенні вазодилятатори - гідралазин 10-25 мг або нітропрусид натрію 8-400 мкг/хв внутрішньовенно краплинно або блокатор кальцієвих каналів адалат 5 мг - 4-6 мл/год.
7. Інфузійна терапія (швидкість інфузії не більше 100 мл/год, загальний об'єм до 800 мл: кристалоїди (10-20% розчин глюкози, розчин Рінгера-лактату або ацесоль, дисоль), колоїди (6-10% гідроксиетильованого крохмалю) HAES, інфукол або стабізол, альбумін при вираженій гіпопротеїнемії, свіжозаморожена плазма).
8. Термінове розродження після зняття нападу судом (метод розродження залежно від акушерської ситуації).
Паралельно з наданням невідкладної допомоги здійснюється контроль: АТ, ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, мозкова симптоматика, температура тіла, загальний аналіз крові (тромбоцити, гематокрит, гемоглобін), загальний аналіз сечі (оцінка протеїнурії), біохімічний аналіз крові (загальний білок та його фракції) , білірубін та його фракції, печінкові ферменти, цукор, сечовина, креатинін, електроліти натрій, калій, хлор, кальцій, магній), погодинний діурез, ЦВД, коагулограма (Д-димери), консультація окуліста (очне дно), невропатолога, терапевта КЩС та гази крові, УЗД плода.
9. Інтенсивна терапія продовжується після розродження.
Вагітні з прееклампсієюабо еклампсією, повинні госпіталізуватися в акушерсько-гінекологічне відділення
Перед транспортуванням до стаціонаруна місці усувається судомна готовність. Для цього використовується внутрішньовенне ведення 1-2 мл 0,1% розчину рауседила, 2-4 мл 0,5% розчину седуксену (сибазон), 2-4 мл 0,25% розчину дроперидолу або I мл 2% розчину промедолу. Для підтримки роботи серця внутрішньовенно на фізіологічному розчині вводяться серцеві глікозиди типу корглюкону у загальноприйнятих дозах. Високий АТ усувається внутрішньом'язово введенням гангліоблокаторів типу пентаміну. По дорозі, за необхідності, хворий проводиться превентивне лікування судомної готовності.
При вступі до стаціонаруу приймальному відділенні всі необхідні маніпуляції слід виконувати під наркозом закисом азоту суміші з киснем.
У відділенні інтенсивної терапії хворупоміщають в індивідуальну палату, виключають можливість впливу зовнішніх подразників (гучний звук, біль, яскраве світло) та, залежно від виду гестозу, проводять специфічну терапію.
1. Седативна терапія при гестозі. Оптимальним препаратом впливу на ЦНС є рауседил, що має седативну та гіпотензивну дію (ампули по 1 мл 0,1% або 0,25% розчину); його вводять по 1-2,5 мг внутрішньовенно повільно. Рауседіл з успіхом можна замінити транквілізатором на сибазон (синоніми: седуксен, реланіум). Препарат вводиться повільно, внутрішньовенно, у розведенні на 10-20 мл фізіологічного розчину в кількості 10-20 мг (2-4 мл). Хорошим ефектом має нейролептик дроперидол. Його вводять також внутрішньовенно повільно, у розведенні, у дозі 5-10 мг (2-4 мл 0,25% розчину). Дані препарати знижують збудливість центрів головного мозку, сприяють стабілізації артеріального тиску. Для посилення дії седативних препаратів з метою десенсибілізації та отримання антигістамінного ефекту показано використання препаратів типу димедролу (1-2 мл 1% розчину). При високій судомній готовності та необхідності проведення невідкладних маніпуляцій, показаний киснево-закисний наркоз. При необхідності швидкого введення хворий на наркоз як вступний наркоз можна використовувати фторотан, з наступним переходом на інший анестетик.
2. Спазмолітична та гіпотензивна терапія при прееклампсії, еклампсії. При проведенні гіпотензивної терапії слід проводити поєднане використання потужних швидкодіючих, але з коротким клінічним ефектом препаратів типу гангліоблокаторів, з постійним фоновим введенням препаратів, що мають менш потужний ефект, але більшою тривалістю дії (дибазол, но-шпа, еуфілін).
Лікування при прееклампсії, еклампсіїслід починати з внутрішньовенного повільного введення 3-4 мл 1% розчину дибазолу (див. також тему ГІПЕРТОНІЧНІ КРИЗИ), а потім 10-20 мл 2,4% розчину еуфіліну. Фоновими препаратами можуть бути спазмолітики типу ношпи в загальноприйнятих дозах. За відсутності належного ефекту від вищевказаної гіпотензивної терапії можна спробувати застосувати гангліоблокатори типу бензогексоній у вигляді 1 мл 1% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово або арфонад (250 мг у розведенні на 150-200 мл фізрозчину, внутрішньовенно. , крапельно, під постійним контролем АТ).
Хорошим багатостороннім ефектоммає сульфат магнію. В. Н. Сєров (1989) рекомендує дотримуватися наступних принципів підбору та швидкості введення цього препарату в залежності від величини середнього АТ: до 120 мм рт. ст. - 30 мл 25% розчину магнію сульфату; від 121 до 130 мм рт. ст. - 40 мл 25% розчину, вище 130 мм рт. ст. - 50 мл 400 мл реополіглюкіну. Рекомендована швидкість введення - близько 100 мл/годину, отже, на всю інфузію потрібно 4 години.
3. Інфузійна терапія при прееклампсії, еклампсії. У патогенетичній терапії еклампсії одне з перших місць займає інфузійна терапія (ІТ), метою якої є поповнення ОЦК, відновлення нормальної тканинної перфузії та органного кровотоку, усунення гемоконцентрації та гіперпротеїнемії, корекція КЩС. Їх проводять під контролем Ht та діурезу. Гематокрит не рекомендується знижувати нижче 30%. Загальна кількість рідини, що вводиться при ІТ, не повинна перевищувати 1200-1400 мл/добу, а швидкість введення - 20-40 кап./хв. Корекцію гіпопротеїнемії здійснюють крапельним внутрішньовенним введенням кровозамінних розчинів, 100-200 мл альбуміну або 150-200 мл сухої плазми. Для нормалізації реології крові застосовують внутрішньовенне краплинне введення 400 мл реополіглюкіну. 4. Інші види терапії. Для нормалізації судинної проникності призначається 5-8 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, гормони типу преднізолон у дозі 60-100 мг. Для нормалізації реологічних та коагуляційних властивостей крові використовують гепарин у дозі 350 ОД/кг/добу, трентал, курантил. Дегідратаційна терапія включає внутрішньовенне призначення 40-60 мг лазиксу. Для зняття інтоксикації застосовують внутрішньовенне введення 200-400 мл гемодезу і 200-400 мл глюкозо-новокаїнової суміші (200 мл 20% розчину глюкози, 200 мл 0,5% розчину новокаїну, інсулін 14-16 ОД). Одночасно проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода: інгаляція кисню, внутрішньовенне введення розчинів глюкози, рибоксин і т.д.
82. Еклампсія. Екстренна допомога.
Еклампсія– клінічна стадія пізнього гестозу, який характеризується клінічно вираженим синдромом поліорганної недостатностіна тлі якого виникають один або кілька нападів.
Клініка
Кожен напад триває 1-2 хв і має кілька фаз, що поступово змінюють один одного.
Передсудомна фаза- характеризується дрібним посмикуванням мімічних м'язів обличчя, змиканням повік, опусканням кутів рота. Триває 20-30 с.
Фаза тонічних судомхарактеризується напругою м'язів тулуба, тіло вигинається, голова відкидається назад, дихання зупиняється, обличчя синіє, настає втрата свідомості, пульс не визначається. Триває 20-30 с.
Фаза клонічних судомтриває 20-30 с і проявляється бурхливим хаотичним скороченням м'язів обличчя, тулуба та кінцівок. Потім судоми слабшають, з'являється важке, хрипке дихання, з рота виділяється піна, яка внаслідок прикушування язика забарвлена кров'ю.
Фаза дозволу нападу- судоми припиняються, хвора ще деякий час може перебувати в коматозному стані, поступово приходить до тями, але нічого не пам'ятає, що з нею сталося. Іноді кома триває кілька годин, в інших випадках може переходити в новий напад судом, який може спровокувати будь-які роздратування (біль, шум, яскраве світло, лікарські маніпуляції тощо). Число нападів може становити від 1-2 до 10 і більше. Якщо напад судом триває понад 30 хв, цей стан розглядають як екламптичний статус.
Долікарська допомога під час судом
1. Негайно викличте лікаря.
2. Лікування починайте дома. Хвору покладіть на рівну поверхню в лежачому положенні на лівому боці, уникаючи травмувань.
3. Притримуючи жінку, швидко звільніть дихальні шляхи. Для цього обережно відкрийте рот, вводячи роторозширювач або вкладаючи між корінними зубами шпатель (ложку), обмотаний марлею або скручену джгутом тканину.
4. Мова захопіть мовоутримувачем і виведіть назовні для того, щоб запобігти його западанню (при западанні язика корінь перекриває дихальні шляхи), введіть повітропровід. Якщо ще збережено спонтанне дихання, по можливості проведіть інгаляцію кисню.
5. Під час клонічних судом для запобігання травмуванню від ударів хвору обкладіть ковдрами, під голову підкладіть подушку та обережно її дотримуйте.
6. Після завершення нападу судом марлевою серветкою, затиснутою на корнцангу та змоченою розчином фурациліну, звільніть верхні дихальні шляхи від піни, слизу, блювотних мас (або за допомогою електровідсмоктування) і, по можливості, проведіть інгаляцію кисню.
7. При тривалому апноенегайно почніть примусову вентиляцію.
8. У разі припинення серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконайте закритий масаж серця.
9. Для запобігання наступному нападу судом за призначенням лікаря введіть 16 мл 25% розчину магнію сульфатувнутрішньовенно протягом 5 хв під контролем AД, ЧСС (даний лікарський засіб має виражену протисудомну та седативну дію, а також дає сечогінний та гіпотензивний ефект). Якщо напади продовжуються, вводять ще 2 г сульфату магнію (8 мл 25% розчину) протягом 3-5 хв. Замість додаткового болюсу магнію сульфату застосовують діазепамвнутрішньовенно (10 мг) або тіопентал натрію(450-500 мг) протягом 3 хв.
Після надання невідкладної допомоги хворого транспортують на ношах з дещо піднятою верхньою частиною тулуба спеціалізованою машиною у відділення анестезіології та інтенсивної терапії. У відділенні хвору поміщають в окрему затемнену кімнату або відділення інтенсивної терапії, де створюється лікувально-охоронний режим, За нею здійснюється постійний нагляд. Усі маніпуляції та обстеження проводять під прикриттям засобів для наркозу (закис азоту з киснем, гексенал, тіопентал-натрію). Обов'язково мобілізують магістральні вени, здійснюють катетеризацію сечового міхура для обліку енурезу, у разі потреби – аспірацію вмісту шлунка зондом для запобігання регургітації.
Комплексне медикаментозне лікування проводять протягом 3-6 годин з метою стабілізації стану вагітної та підготовки для термінового лікування. розродження.
Тяжка форма токсикозу може затьмарити щасливий період очікування дитини. Грамотно надана перша допомога при еклампсії може врятувати життя матері та дитини. Жінкам, які перебувають у групі ризику, не варто сподіватися на «може пронесе», а суворо дотримуватися всіх вказівок і рекомендацій лікаря. У цьому випадку велика ймовірність успішного розродження та відсутності післяпологових ускладнень.
Причини гестозу
Не дарма лікарі радять планувати вагітність та готуватися до неї. Наявність хронічних інфекцій та ендокринних захворювань, зайвої ваги, проблем з артеріальним тиском, малорухливий спосіб життя та шкідливі звички можуть спровокувати розвиток прееклампсії та еклампсії при вагітності. Але бувають ситуації, коли токсикоз виникає у абсолютно здорової жінки, організм якої не зміг впоратися з підвищеним навантаженням. Порушення гормонального фону, посилення роботи нирок, серця, судин вимагає від організму посилення адаптаційних можливостей. Якщо цього немає, то можливий розвиток гестозу.
Точні причини розвитку прееклампсії не встановлені, але абсолютно точно визначені фактори, що підвищують ризик виникнення на різних термінах виношування дитини.
Симптоматика еклампсії
Під час судомного нападу еклампсії у жінки скорочуються м'язи всього тіла.
Судомний напад - вкрай тяжкий ступінь, який виникає при дії навіть незначного подразника, наприклад, шуму або яскравого світла. У протіканні він проходить кілька етапів. Спочатку у жінки з'являються мимовільні посмикування окремих груп м'язів, як правило, лицьових, порушення координації та зору, втрата свідомості. Ця стадія закінчується тонічними судомами кістякової мускулатури. Через 20-30 секунд починаються клонічні судомні скорочення всіх м'язів тіла. При цьому порушується або повністю пропадає дихання та пульс, обличчя синіє. Напад еклампсії може закінчуватися по-різному. У кращому випадку відновлюється дихання та повертається свідомість, можливе пінисте виділення з рота з домішкою крові. У гіршому – жінка впадає в кому, яка може призвести до смерті.
Ускладнення тяжкого гестозу
При прееклампсії та еклампсії порушується робота та функціонування внутрішніх органів. Насамперед страждає мозок, легені та нирки мами. Часто виникає порушення зору або сліпота, а також пневмонія в результаті попадання в легені блювотних мас або пінявих виділень. У важких випадках можливий набряк мозку та легень, інсульт, серцева та дихальна недостатність. Внаслідок порушення плацентарного кровообігу можливе відшарування плаценти та передчасні пологи. У плода розвивається гіпоксія, що призводить до відставання у розвитку, формуванні вад або внутрішньоутробної загибелі. Грамотно надана допомога при нападі та екстрена госпіталізація пацієнтки здатні запобігти важким ускладненням еклампсії, а часто і врятувати її життя.
Невідкладна допомога при судомній формі гестозу
Викликавши швидку допомогу, необхідно укласти вагітну на бік, зафіксувавши при цьому її мову.
Надання невідкладної допомоги вагітній жінці з судомним нападом, що трапився поза стінами лікувального закладу, проводитиметься за алгоритмом з кількох нескладних пунктів. У цьому випадку вона буде спрямована на запобігання травмуванню та аспірації виділеннями з рота. Послідовність дій при цьому буде такою:
- Викликати бригаду швидкої допомоги.
- Укласти жінку набік, обклавши з усіх боків валиками з м'яких підручних матеріалів.
- Зафіксувати мову для запобігання її западання.
- У перервах між судомами очищати рот від блювотних мас та піни.
Часто звичайні перехожі не знають, як і чим допомогти жінці у стані еклампсичного нападу. Щоб не розгубитися і не прогаяти дорогоцінний час, потрібно точно розповісти оператору служби «швидкої» суть проблеми і чітко дотримуватися його вказівок.
При виникненні екламптичного нападу вагітну, що втратила свідомість, необхідно укласти на бік (бажано правий), закинути голову назад для запобігання западу язика, ввести гумові або пластмасові повітроводи, видалити з рота піну (іноді з домішкою крові), зробити інгаляцію кисню апарату КІ-ЗМ чи АН-8М. Оксигенацію при дихальній недостатності у вагітних з тяжкими формами гестозів слід проводити з обережністю. При вираженій гострій дихальній недостатності необхідна інтубація, відсмоктування секрету з трахеї та бронхів, ШВЛ у режимі гіпервентиляції (при 2 - 20-22 мм рт.ст.). Для проведення ШВЛ необхідно викликати реанімаційно-хірургічну бригаду.
Після закінчення нападу обстеження вагітної слід проводити лише за умов нейролептаналгезії. Якщо нейролептаналгезія не була проведена до початку еклампсії, після нападу слід запровадити 2 мл 0,5% розчину діазепаму; 2-4 мл 0,25% розчину дроперидолу, 2 мл 2,5% розчину прометазину (або 2 мл 1% розчину дифенгідраміну), 1 мл 2% тримеперидину внутрішньовенно або внутрішньом'язово; дати наркоз закисом азоту із киснем. Нейролептаналгезія послаблює судомну форму гестозу та попереджає розвиток наступного нападу.
Необхідно з'ясувати акушерську ситуацію: загальний стан хворої (частота пульсу, дихання, цифри артеріального тиску на одній і другій руці, наявність набряків, ступінь їх виразності, термін вагітності, наявність (відсутність) сутичок, форму матки, наявність локальної хворобливості при пальпації матки, наявність ворушіння і серцебиття плода; наявність кров'янистих виділень із статевих шляхів.
Після усунення нападу судом необхідно розпочати лікування гестозу (магнію сульфат, реополіглюкін *).
Введення магнію сульфату поєднують із введенням препаратів, що зменшують вазоконстрикцію судин: бендазол 1% - 3-6 мл та папаверин 2% - 2-4 мл, дротаверин 2% - 2 мл.
Одночасно хворий проводять інфузійну терапію: мафусол 400-450 мл внутрішньовенно крапельно або 500 мл будь-якого полііонного розчину: лактосоль або трисоль *, або лактосоль 250 мл, або трометамол 500 мл, або 500 мл 5% розчину декстрози діурезу, тому що при тяжких гестозах розвивається гостра ниркова недостатність.
Для покращення реологічних властивостей крові можна ввести 400 мл реополіглюкіну*.
Спроба швидкого транспортування хворий із судомною формою гестозу без попередньої нейролепсії або нейролептаналгезії та попереднього лікування гестозу лише погіршує стан хворої та результат захворювання.
Чим раніше на догоспітальному етапі розпочато лікування важкої форми гестозу, тим більша можливість підтримати порушені функції життєво важливих органів - мозку, серця, печінки, нирок та комплексу плацента-плід.
Якщо на фоні введення спазмолітичних засобів, магнію сульфату інфузійної терапії у вагітної (породілля) зберігаються високі цифри артеріального тиску, вводять 10 мл 2,4% розчину амінофіліну в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
З інших гіпотензивних засобів можна ввести підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно клонідин 0,01% 0,5-1,0 мл. Препарат вводять під контролем АТ, у перші хвилини введення можливе короткочасне підвищення АТ! При введенні спільно з нейролептиками клонідин посилює їхню седативну дію.
Для зниження АТ у вагітних (породій) доцільно використання препаратів для керованої артеріальної гіпотензії: 5% азаметонія бромід - 0,5-1 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину декстрози.
У деяких хворих на еклампсію розвивається гостра дихальна недостатність. Лікувальні заходи при гострій дихальній недостатності спрямовані на:
o відновлення та забезпечення прохідності дихальних шляхів, при необхідності - їх дренування;
o поліпшення альвеолярної вентиляції та легеневого газообміну;
o покращення гемодинаміки, боротьбу із серцево-судинною недостатністю.
У хворих з еклампсією може розвинутись гостра серцева недостатність. Для боротьби з нею вводять серцеві глікозиди: 0,25-0,5-1 мл 0,05 розчину строфантину-К або 0,5-1мл 0,06% розчину конвалії глікозиду.
Пацієнтка з будь-яким ступенем тяжкості гестозу має бути госпіталізована.
Часто зустрічаються помилки
На догоспітальному етапі під час транспортування не вводять препарати для запобігання повторним судомним нападам.
Призначають препарати для внутрішньом'язового введення, не забезпечивши доступу до периферичної вени.
Алгоритми невідкладної допомогипри прееклампсії та еклампсії наведені на рис. 16-7 та 16-8.
Мал. 16-7.Алгоритм невідкладної допомоги при прееклампсії.
Мал. 16-8.Алгоритм невідкладної допомоги при еклампсії.
СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ І ДОЗИ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
ЛЗ, що призначаються при наданні швидкої медичної допомоги при гестозі, наведені в табл. 16-2.
Таблиця 16-2. Лікарські засоби, що призначаються при пізніх гестозах
| Лікарський засіб | Показання |
| Діазепам у дозі 2-5 мг внутрішньовенно або 10 мг внутрішньовенно | Лікарська седація |
| Мідазолам по 5-10 мг внутрішньовенно або 10-15 мг внутрішньовенно | Лікарська седація |
| Плазмозамінні розчини в дозі 200 мл/год | Інфузійна терапія |
| Розчини декстрану 400-800 мл внутрішньовенно зі швидкістю 60-80 кап/хв у комбінації з 5 мл (100 мг) розчину пентоксифіліну | Інфузійна терапія |
| Препарати гідроксиетилкрохмалю | Інфузійна терапія |
| Ніфедипін по 10-20 мг сублінгвально | Гіпотензивна терапія |
| Магнію сульфат у дозі 400-800 мг внутрішньовенно залежно від тяжкості стану | Гіпотензивна терапія |
| Гемодез-Н-Н* у дозі 200-400 мл внутрішньовенно краплинно | |
| Гепатопротектори (есенціалі форте* у дозі 5 мл, адеметіонін по 800 мг) внутрішньовенно | При переважанні симптомів печінкової недостатності |
КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
Магнію сульфатвикликає седативний, снодійний чи наркотичний ефекти. У процесі виділення нирками магнію сульфат посилює діурез. Магній контролює нормальне функціонування клітин міокарда, підвищує резистентність до нервового стресу. Конкурентним антагонізмом магнію та кальцію пояснюється антикоагулянтна здатність магнію і, як наслідок, зменшення тромбоутворення та покращення мікроциркуляції. внутрішньовенно вводять по 400-800 мг/ін'єкція залежно від тяжкості стану.
Ніфедипін- Представник антагоністів кальцію, активний периферичний вазодилататор; у ніфедипіну більш виражені периферичні (зниження загального судинного опору), ніж кардіальні ефекти; має негативну інотропну дію (яка компенсується рефлекторною тахікардією); дещо збільшує серцевий викид та покращує кровопостачання органів та тканин, зменшує потребу міокарда в кисні. Препарат швидко всмоктується при прийомі внутрішньо. Приймають зазвичай внутрішньо (незалежно від часу прийому пиши). Рекомендовані дози: 0,01 г (10 мг) 2-3 рази на день (не більше 0,04 г на добу). Для усунення гіпертонічного кризу, а іноді при нападах стенокардії часто застосовують препарат сублінгвально. Таблетку (0,01 г) перешкодять під язик до повного розсмоктування. Необхідно враховувати швидке зростання при цьому способі застосування концентрації препарату в крові, можливість рефлекторних реакцій, явищ ортостатичної гіпотонії. Застосування препарату повинно проводитись у положенні лежачи. Після прийому ніфедипіну часто спостерігають почервоніння обличчя та шкіри верхньої частини тулуба, головний біль, нудоту, запаморочення, сонливість. Випускають у таблетках та капсулах 0,01 та 0,02 г (10 та 20 мг). Випускаються розчини ніфедипіну для ін'єкцій.
Пологи - фізіологічний процес вигнання плода, плодових оболонок та плаценти по родових шляхах матері.
Лікар (фельдшер) ШМД може зіткнутися з будь-яким періодом родового акта: розкриття, вигнання, післядовим та раннім післяпологовим періодом. Лікар (фельдшер) повинен вміти діагностувати періоди пологів, оцінити їх фізіологічний або патологічний перебіг, з'ясувати стан плода, вибрати раціональну тактику ведення пологів та раннього післяпологового періоду, провести профілактику кровотечі в послідовному та ранньому післяпологовому періоді, вміти надати акушер.
Пологи поза стаціонаром найчастіше виникають при недоношеній вагітності або при доношеній вагітності у жінок, що багато народжували. У разі пологи протікають, зазвичай, стрімко.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Розрізняють передчасні, термінові та запізнілі пологи.
Пологи, що настали при терміні вагітності від 22 до 37 тижнів вагітності, внаслідок чого народжуються недоношені діти, вважають передчасними. Недоношені діти характеризуються незрілістю, з масою тіла від 500 до 2500 г і зростанням від 19-20 до 46 см. Для них характерний високий відсоток як перинатальної смертності, так і захворюваності недоношених дітей, особливо народжених у терміни 22-27 тижнів вагітності (маса) тіла від 500 до 1000 г).
Пологи, що настали при терміні вагітності 40 ± 2 тижні і закінчуються народженням живого доношеного плода з масою тіла приблизно 3200-3500 г і зростанням від 46 см, вважають терміновими.
Пологи, що настали при терміні вагітності понад 42 тижні і закінчилися народженням плода з ознаками переношеності: щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця, виражене злущування епідермісу, сухість шкірних покривів вважають переношеними. Пологи переношеним плодом характеризуються високим відсотком родового травматизму.
Розрізняють пологи фізіологічні та патологічні. Ускладнений перебіг пологів розвивається у вагітних з екстрагенітальною патологією, обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом або патологічним перебігом вагітності.
Мають значення такі стани:
Порушення менструальної функції;
Безпліддя в анамнезі;
Запальні захворювання внутрішніх статевих органів;
Артифікаційні та мимовільні аборти в анамнезі;
Міома матки;
Пухлини яєчників;
Рубець на матці після кесаревого розтину;
Первородящие старше 30 років і молодше 18 років;
Пороки серця (вроджені та набуті);
Гіпертонічна хвороба;
Захворювання органів дихання, нирок, печінки;
захворювання щитовидної залози, нервової системи, опорно-рухового апарату;
Цукровий діабет.
Протягом пологів спостерігають три періоди:
період розкриття шийки матки;
період вигнання плода;
Послідовний період.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Пологи у першородних протікають 12-14 годин, у повторнонароджених - 8-10 годин.
Перший період пологів(період розкриття шийки матки) починається з першими регулярними пологовими сутичками і закінчується повним (9-10 см) розкриттям шийки матки, достатнім для проходження по родовому каналу плода. Сутички характеризуються спонтанно виникають скороченнями гладком'язових клітин тіла матки з подальшим розкриттям шийки матки і просуванням плоду по родових шляхах за межі материнського організму. Сутички на початку пологів продовжуються приблизно 15-20 с, наприкінці - 80-90 с, а інтервали між сутичками з 10-12 хв (на початку пологів) скорочуються до 2-3 хв.
За час сутичок відбувається скорочення, згладжування, розкриття шийки матки та формування родового каналу.
У період сутички передлежна частина плода ковзає по внутрішній стінці родового каналу, чинячи на неї тиск, а стінки нижнього сегмента матки і родового каналу чинять опір передлежній частині, що опускається.
Плодний міхур (частина плодових оболонок і навколоплідних вод, що розташовуються попереду частини плода, що передлягає) під час сутички наливається і вклинюється в шийковий канал, що сприяє його розкриттю. Розкриття шийного каналу при цілому плодовому міхурі відбувається швидше, ніж за його відсутності.
Несвоєчасний розрив плодового міхура (передчасний чи запізнілий) часто порушує фізіологічний перебіг пологів. Передчасний розрив плодового міхура сприяє утворенню на головці плода великої родової пухлини, кефалогематоми, що викликає порушення внутрішньочерепного кровообігу плода; це одна з найчастіших причин асфіксії плода, мертвонародження та ранньої смертності новонародженого.
При фізіологічному перебігу пологів плодовий міхур розкривається в кінці періоду розкриття на висоті однієї із сутичок і навколоплідні води в кількості 100-200 мл виливаються назовні.
У поодиноких випадках до кінця періоду розкриття шийки матки не відбувається розриву плодового міхура і він першим народжується зі статевої щілини, у таких випадках необхідно зробити штучне розкриття плодового міхура будь-яким інструментом (браншею кульових щипців, затискачем Кохера, корнцангом) або пальцем, інакше плід народиться в оболонках, що може призвести до порушення процесу переходу до позаутробного дихання та асфіксії новонародженого.
Ведення першого періоду фізіологічних пологів – активно-вичікувальне.Необхідно стежити за розвитком регулярної родової діяльності, серцебиттям плода, просуванням частини, що передлягає (головки). Для оцінки характеру регулярної родової діяльності визначають тривалість, інтенсивність, періодичність, болючість сутичок рукою, розташованою плашмя на животі породіллі.
Коли перейми стають особливо сильними і починають повторюватися через 3-4-5 хв (4-5 сутичок за 10 хвилин), можна думати про повне розкриття маточного зіва.
Вислуховування серцебиття плода в період розкриття проводять кожні 15 хв до злиття навколоплідних вод, а після злиття вод - кожні 5-10 хв. У нормі частота серцебиття плода коливається від 120 до 140 за хвилину, тони серця – ясні, ритмічні. Стійке уповільнення серцевих тонів до 100 за хвилину і нижче, так само як і почастішання до 160 за хвилину і вище вказує на внутрішньоутробну асфіксію плода, що почалася.
При нормальному перебігу пологів процес розкриття шийки матки збігається з поступовим просуванням головки плода; наприкінці першого періоду пологів головка притискається до входу в малий таз і навіть дещо вступає до нього.
При неясності передлежної частини, підозрі на рідкісний варіант вставлення (лобне передлежання, задній вид переднього лицьового, високе пряме стояння головки), поперечне або косо положення плода необхідно вжити всіх заходів для термінової транспортування породіллі в акушерський стаціонар.
Для профілактики розриву матки під час транспортування породіллі дають ефірний масочний наркоз, одночасно через носовий катетер проводять інгаляцію киснем.
Другий період пологів(Період вигнання) - час від моменту повного розкриття маточного зіва до народження плода. Після злиття вод сутички ненадовго припиняються. Об'єм порожнини матки зменшується. Порожнина матки та піхва є родовим каналом. Перейми знову посилюються, передлежача частина плода (головний або тазовий кінець) опускається на тазове дно. Рефлекторно які виникають у своїй скорочення черевного преса викликають і позиви породіллі на потуги, повторювані дедалі частіше - через 5-3-2 хв. Передлежача частина плода розтягує при цьому щілину статі і народжується, за нею народжується тулуб. Разом із народженням плода виливаються задні води.
Період вигнання триває від однієї години до двох годин, але не більше 4 годин. Після народження плода починається третій – послідовний період пологів, під час якого відбувається відділення плаценти від стінок матки та народження посліду, його тривалість від 5 до 20 хвилин.
ПОРАДИ Дзвонив
Необхідно тримати на зв'язку бригади швидкої допомоги, що зателефонував до приїзду.
Породіллю треба заспокоїти, ізолювати від оточуючих, укласти на чисту тканину або клейонку, що виявилася під рукою. Тісний одяг, що здавлює живіт і дихання, що заважає, потрібно зняти. Торкатися живота руками, гладити його слід, т.к. це може спричинити нерегулярні сутички та порушити процес пологів.
Зовнішні статеві органи та внутрішню поверхню стегон рекомендується при можливості обмити водою з милом або обтерти ватою, змоченою 5% спиртовим розчином йоду або горілкою, задній отвір закрити ватою або шматочком чистої тканини. Під сідниці слід покласти чисту тканину, рушник, простирадло.